dinsdag 31 januari 2012

Scintigrafie

Scintigrafie is een onderzoek waarmee, na injectie van een kleine hoeveelheid radioactief gemerkt jodium of technetium, de schildklier kan worden afgebeeld. Dat is vergelijkbaar met het inspuiten van contrastvloeistof om aandoeningen aan zachte weefsels in het lichaam zichtbaar te maken.

Lees meer over afbeeldend onderzoek op de website Spreekuur Thuis.

Het voordeel van de scintigrafie is dat knobbels die te veel of te weinig schildklierhormoon maken en dus ook jodium- of technetium abnormaal concentreren, zichtbaar kunnen worden gemaakt als respectievelijk koude of warme knobbels. Ook een meer knobbelig struma, een multi-nodulair struma, kan zo goed worden vastgesteld.



maandag 30 januari 2012

Patiënten denken dat de dokter het wel weet

Patiënten denken vaak dat de dokter het wel weet. Zorgverleners moeten patiënten veel meer betrekken bij beslissingen over hun behandeling. Dat vindt hoogleraar Medische Besliskunde Anne Stiggelbout van het Leids Universitair Medisch Centrum. ‘Je kunt er als patiënt niet vanuit gaan dat de dokter altijd weet wat het beste voor je is.’

Lees het interview

‘Willen patiënten kunnen meebeslissen over hun behandeling, dan is goede “evidence based” informatie een vereiste. Dit is informatie verkregen door wetenschappelijk onderzoek. Eerst denken patiënten: laat de dokter maar beslissen. Maar als ze goede informatie krijgen, bijvoorbeeld over de kwaliteit van leven na een bepaalde behandeling, dan zien ze in dat ze wel degelijk iets te kiezen hebben.’

Het interview door Liza Leijenhorst met Anne Stiggelbout kun je lezen in Vooruitgang, het blad van de Stomavereniging.



Intrinsic imperfections of endocrine replacement therapy

In 2003 verscheen het artikel Intrinsic imperfections of endocrine replacement therapy van J.A. Romijn, J.W.A Smit en S.W.J. Lamberts. Voor veel mensen betekende het artikel een erkenning voor hun ervaringen met een hormoontherapie met z’n tekortkomingen. Ook zorgde het artikel voor begrip.

Intrinsic imperfections of endocrine replacement therapy [pdf]
JA Romijn, JWA Smit and SWJ Lamberts

Overvloed en onbehagen - Uitdagingen voor de moderne endocrinologie
JWA Smit

Hormonal substitution therapy has been extremely successful, with respect to morbidity and mortality, in the treatment of the major syndromes of endocrine insufficiency. However, many patients treated for endocrine insufficiencies still suffer from more or less vague complaints and a decreased quality of life.

It is likely that these complaints are, at least in part, caused by intrinsic imperfections of hormone replacement strategies in mimicking normal hormone secretion. Unfortunately, these complaints are often difficult to assess by clinicometric or biochemical tests, because the effects of hormones in general, and thus of hormone replacement strategies in particular, are difficult to quantify at the tissue level. Therefore, in clinical practice we rely mostly on plasma variables – ‘plasma endocrinology’ – which are a poor reflection of hormone action at the tissue level.

Appreciation of these intrinsic shortcomings of endocrine therapy is of utmost importance to prevent incorrect labelling of the complaints of many endocrine patients and to achieve further improvement in endocrine replacement strategies.

Thyroxine

The thyroid secretes tri-iodothyronine (T3) (~ 20%) in addition to thyroxine (T4) (~ 80%). In the absence of thyroid function, exogenous thyroxine is not able to normalise the concentrations of T4 and T3 in all tissues in rodents, even in the presence of normal TSH concentrations. Despite this knowledge, currently available preparations of T3 have unfavourable pharmacological profiles and adequate markers of biological effect are lacking. Additional evidence is required before combination therapy can be advised.

Tri-iodothyronine

There are no slow-release preparations of T3, which would provide stable plasma concentrations in view of the half-life of T3 (~ 1 day). The optimal dose is uncertain. The relationship between plasma concentrations of T3 and tissue-specific concentrations of T3 in humans is unknown during T3 therapy in hypothyroidism.

Oogziekte van Graves

De oogziekte van Graves is een ingrijpende aandoening. Heb jij daar mee te maken? Of misschien iemand in jouw omgeving?

Kijk hier eens voor informatie:


© Iris Wiezer

donderdag 26 januari 2012

Slik jij genoeg schildklierhormoon?

Wanneer je schildklier te weinig of geen schildklierhormoon maakt, slik je schildklierhormoon. De volledige dosis schildklierhormoon varieert bij volwassenen van circa 100 tot 200 microgram per dag. Veel hoger of lager komt ook voor. Belangrijkst is hoe iemand zich voelt en hoe de TSH- en fT4-waarde zijn.

Behandelrichtlijnen

In 2006 verscheen de huisartsenrichtlijn (NHG), in 2013 volgde de herziening. In 2007 werd de eerste internistenrichtlijn (NIV) gepubliceerd en in 2012 de tweede.
Helaas blijkt in de praktijk dat te veel patiënten ervaren dat hun arts niet op de hoogte is van de richtlijnen. Dat patiënten een persoonlijke instelling hebben op schildklierhormoon, blijkt vaak onbekend. Gevolg is dat te veel patiënten een niet-optimale dosis hormoon slikken. Wat vervolgens zorgt voor klachten, problemen met werk en relaties, enzovoort.

NHG-Standaard Schildklieraandoeningen

In de NHG-standaard Schildklieraandoeningen 2013 staat:
  • ‘Het doel van de behandeling van hypothyreoïdie is dat de patiënt klachtenvrij is dan wel zich zo optimaal mogelijk voelt en dat het TSH en vrije T4 normaal zijn. Het TSH bevindt zich bij goed ingestelde patiënten veelal in het laag-normale gebied (het vrije T4 is dan meestal hoog-normaal). 14) 21)
  • Pas de dosering levothyroxine aan op geleide van de klachten van de patiënt en streef daarbij naar een normaal TSH en vrije T4, met inachtneming dat het TSH en vrije T4 sneller verbeteren dan de klachten.
  • Een kleine verhoging van de dosering met 12,5 mcg levothyroxine, ook al zijn TSH en vrije T4 al normaal, kan ervoor zorgen dat de patiënt zich beter voelt.’
  • ‘Een combinatiebehandeling van levothyroxine met liothyronine (T3) wordt niet aanbevolen. Er zijn geen voordelen aangetoond van de combinatiebehandeling boven behandeling met alleen levothyroxine en data over de veiligheid op lange termijn ontbreken. 26)’
Lees ook (wordt genoemd in noot 14): Is een lagere TSH-waarde veilig?

NIV-Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen

In de NIV-richtlijn Schildklierfunctiestoornissen Revisie 2012 staat:
  • Op pagina 13: ‘Blijf bij primaire hypothyreoïdie de dosering levothyroxine verhogen tot de TSH-concentratie binnen het referentiegebied is gekomen en de patiënt klachtenvrij is. Verhoog de dosering niet verder als de TSH-waarde 0,5 mU/l is.’
  • Op pagina 14: ‘Bij persisterende klachten kan, na uitsluiting van alternatieve oorzaken, de combinatie levothyroxine met liothyronine worden overwogen. Deze behandeling dient als experimenteel te worden beschouwd en bij voorkeur door de internist te worden toegepast. Voor patiënten met hartritmestoornissen is combinatietherapie gecontraïndiceerd. Indien na 3 maanden geen verbetering optreedt dient combinatietherapie te worden gestaakt. Voor een nadere toelichting op het bepalen van de juiste dosering en de te gebruiken preparaten zij verwezen naar Wiersinga et al, 2012.’
Lees ook: Als je meer wilt weten over de behandeling met T4 plus T3

Aandacht voor individueel TSH-FT4 setpoint is gewenst

Uit onderzoek blijkt dat de TSH en FT4 van een individu een veel kleiner gebied bestrijken binnen de referentiewaarden vergeleken met die van een groep. Een testresultaat binnen de referentiegrenzen van een laboratorium is daardoor niet per se normaal voor een individu. Omdat de TSH-waarde sterk reageert op kleine veranderingen van T4 en T3, kan een afwijkende TSH-waarde erop wijzen dat T4 en T3 niet normaal zijn voor een individu. Bij de diagnose en behandeling van schildklieraandoeningen is aandacht hiervoor gewenst.

Ieder individu heeft een te berekenen TSH-FT4 setpoint
MK Leow, SL Goede, JW Smit

Ervaringen delen op het Schildklierforum?!

Hoe gaat het in de praktijk? Liep jij lang rond met klachten voordat je dosis levothyroxine ((Thyrax, Euthyrox, Eltroxin) werd aangepast? Merk je iets van deze behandelrichtlijnen? Hoeveel hormoon heb je nodig? Bij welke waarden (TSH en vrij T4) voel jij je goed? Is jouw dosis levothyroxine optimaal? Ben jij goed ingesteld op schildklierhormoon? Slik jij T3 (Cytomel) erbij? Jouw ervaringen zijn welkom op het Schildklierforum.


Bijgewerkt op 18 maart 2015

Clinical Thyroidology for Patients

Belangrijk is dat schildklierpatiënten leren wat de schildklier doet en wat een schildklieraandoening betekent. Het maakt je weerbaar en je wordt een gelijkwaardige gesprekspartner van je arts. In het Engels noem je dat: empowerment.

De website van de American Thyroid Association is een voorbeeld van dergelijke empowerment. Alles draait om educatie van patiënten. Er is informatie in drie lagen: FAQ-sheets, brochures en wetenschappelijk onderzoek vertaald naar een meer publieksgericht niveau met Clinical Thyroidology for Patients, een online-magazine van de American Thyroid Association. Het magazine bevat samenvattingen van onderzoeksrapporten die besproken zijn in een actuele uitgave van Clinical Thyroidology, het ATA-magazine voor artsen.

Lees op de website van de ATA




woensdag 25 januari 2012

Behandeling van schildklier is uitdaging voor moderne endocrinologie

In zijn oratie Overvloed en onbehagen - Uitdagingen voor de moderne endocrinologie vertelt professor J.W.A. Smit over de tekortkomingen in de huidige behandelingen van schildklieraandoeningen.

Hormonen zichtbaar maken

Onderzoekers en artsen weten nog lang niet genoeg over de werking van hormonen. Met meer kennis zou de behandeling van hormonale ziektes vaak anders en beter kunnen. Klinisch endocrinoloog Jan Smit doet onderzoek naar hormonen en zet zich in voor betere behandelmethodes. Vrijdag 25 januari 2008 hield hij zijn oratie over de uitdagingen voor de moderne endocrinologie.

Communicatiewetenschappers

‘Hormonen zijn betrokken bij vrijwel alles wat het lichaam doet om in leven te blijven’, zegt Smit. ‘Ze regelen het interne programma van je lichaam, bijvoorbeeld je lengte, je vruchtbaarheid en je stofwisseling. Hormonen zorgen ook voor de communicatie tussen het lichaam en de buitenwereld. Hormonen – die worden gemaakt in hormoonklieren - zijn de boodschappers van het lichaam. Daarom noemen we onszelf ook wel eens gekscherend communicatiewetenschappers.’

Smit was hoogleraar bij de vakgroep Endocrinologie en stofwisselingsziekten van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en is nu (2012) hoogleraar bij het St. Radboud MC in Nijmegen.

Werking hormonen slecht bekend

Hoewel de endocrinologie zeer succesvol is, is de behandeling van patiënten met hormoonziekten niet optimaal. Smit: ‘We weten onvoldoende van de werking van hormonen: die is grotendeels onzichtbaar. We meten nu bij patiënten hormoonspiegels in het bloed, maar bloedwaarden zeggen weinig over de werking van hormonen in het weefsel zelf. Die werking kunnen we niet zichtbaar maken. En daar gaat het om. Ik wil daarom de manier waarop we nu tegen hormonale ziekten aankijken analyseren en nieuwe methodes bedenken om het in de toekomst anders en beter te kunnen doen.’

Betere behandelmethodes nodig

Volgens Smit valt ook de kwaliteit van de huidige behandelmethodes nog te verbeteren. ‘De behandeling van zieke hormoonklieren bestaat nu vaak uit het uitschakelen van die klier. De ontbrekende hormonen vullen we aan. Dat is grofweg hetzelfde als een gebroken been amputeren en vervolgens zeggen dat de patiënt genezen is. Dit moet anders en beter. Je zou moeten proberen de oorzaak van het probleem aan te pakken. Een punt hierbij is dat de huidige, tekortschietende praktijk spotgoedkoop is: een jaar schildklierhormonen slikken kost 36 euro. Dat belemmert de ontwikkeling van nieuwe, en waarschijnlijk veel duurdere therapieën.’

Lees ook
Intrinsic imperfections of endocrine replacement therapy

‘De situatie is omgekeerd bij suikerziekte die door overgewicht ontstaat, een steeds vaker voorkomende welvaartsziekte. Het is heel normaal om bij suikerziekte dure medicijnen voor te schrijven, maar het zou veel beter zijn om met een behandeling de levensstijl van deze patiënten te verbeteren.’

Oplossingen zoeken

Smit wil deze vraagstukken helpen oplossen: ‘We proberen hormonen, hormoonwerking en hormoonziektes zichtbaar te maken, letterlijk, met geavanceerde beeldvorming.’

Smit probeert zogenaamde biomarkers te identificeren, stoffen in het bloed die overeenkomen met wat hormonen in de weefsels doen. Met biomarkers hoopt hij ook beter vaatschade bij suikerzieke patiënten te kunnen ontdekken. ‘Maar naast onderzoekers zijn we ook dokter’, zegt Smit. ‘Dat vind ik erg belangrijk. Je moet ook met je voeten in de klei staan.’

Betere voorlichting en opleiding

Smit vindt eerlijke voorlichting aan patiënten van cruciaal belang. ‘Door alle medische programma’s op tv heeft de maatschappij soms het idee dat de medische wetenschap alles kan. Dat is niet zo, er is zoveel dat we niet weten. Je moet die beperkingen ook duidelijk maken. Zo voorkom je ook irreële verwachtingen bij patiënten. Daarnaast is het belangrijk om medisch studenten in te wijden in de nieuwe ontwikkelingen van de endocrinologie zodat zij later, als arts en wetenschapper, de behandelingen kunnen ontwikkelen die wij nu bedenken.

Tussen wal en schip

In het LUMC ziet Smit relatief veel patiënten met kanker in hormoonklieren. Toch is het een soort kanker die veel minder vaak voorkomt dan bijvoorbeeld long- of borstkanker. ‘Mensen met deze zeldzame kanker vallen vaak tussen wal en schip. Omdat hun ziekte zo weinig voorkomt, wordt er nauwelijks geïnvesteerd in adequate behandelingsmethoden. Dat zie ik daarom als een van mijn grote uitdagingen.’

(22 januari 2007/Jacco van Weele)

Screening functie schildklier bij overgang

Als je het vraagt aan vrouwen (en mannen) met schildkliergedoe, dan zullen velen het beamen. Jarenlang liepen ze met klachten voordat er een diagnose werd gesteld. Dit zou verleden tijd kunnen zijn als vrouwen preventief getest zouden kunnen worden op TSH. Of het er ooit van komt, een dergelijke screening? De kans is klein.

Overgang

Klachten als stemmingswisselingen, moe of pijn aan je gewrichten zijn lang niet altijd te wijten aan de overgang. Soms is hypothyreoïdie de oorzaak. Bij hypothyreoïdie maakt de schildklier te weinig hormoon.

Simpele test


Met een simpele TSH-test (één buisje bloed) kan aangetoond worden of een schildklier z'n werk doet zoals hij 't zou moeten doen.

TSH is het hypofysehormoon dat de schildklier stimuleert om hormoon te maken. Een verhoogde TSH-waarde geeft aan dat de schildklier te weinig hormoon maakt. Een verlaagde TSH-waarde geeft aan dat de schildklier te veel hormoon maakt.



dinsdag 24 januari 2012

Diagnose schildklier bekend, maar wat dan?

Wanneer net de diagnose is gesteld 'er is iets met je schildklier', dan komt er veel over je heen. Je krijgt te maken met onderzoeken en het jargon is een soort abracadabra. Dat jargon is wel de taal van je arts en bijvoorbeeld de doktersassistent. Kennis van die taal helpt jou op weg.

Wat doet de schildklier?

De schildklier maakt hormonen die belangrijk zijn bij de stofwisseling van alle weefsels in het lichaam. Bij volwassenen beïnvloedt de stofwisseling zaken als gewicht, concentratie, hartritme, energie en geestelijke stabiliteit. Bij kinderen heeft de stofwisseling invloed op de geestelijke ontwikkeling en groei. Bij hyperthyreoïdie maakt de schildklier te veel hormoon. Bij hypothyreoïdie maakt de schildklier te weinig hormoon.

Een schildklieraandoening kan zorgen voor allerlei klachten. Lang niet iedereen heeft alle klachten. Veel klachten komen ook voor bij andere aandoeningen. Dit maakt het voor de arts moeilijk een diagnose te stellen op basis van de klachten. Als meer van de genoemde klachten aanwezig zijn, is er wellicht sprake van een schildklieraandoening. Het is dan aan te raden een bloedonderzoek te laten doen. Alleen een bloedonderzoek geeft aan of de schildklier de oorzaak is van deze verschijnselen.

Bloedafname

Een laboratorium bepaalt op verzoek van de arts diverse waarden in het bloed: meestal de TSH- en FT4-waarde; soms de T4-, T3- of FT3-waarde; soms de antistoffen. Dit bloedonderzoek komt telkens terug.

TSH

De schildklier wordt aangestuurd door TSH (schildklier stimulerend hormoon). De hypofyse maakt dit hormoon. Aan de TSH-waarde is goed te zien hoe de schildklier werkt. Als er te weinig schildklierhormoon in het lichaam is, maakt de hypofyse veel TSH. Je noemt dit wel een trage schildklier of hypothyreoïdie. Is er te veel schildklierhormoon, dan maakt de hypofyse weinig TSH. Je noemt dit wel een snelle schildklier of hyperthyreoïdie.

T4 en T3

De schildklier maakt twee soorten hormonen aan: T4 (thyroxine) en T3 (thyronine). Het hormoon T4 is een soort voorraad. T3 is het actieve hormoon. Naar behoefte van het lichaam, weefsels en cellen wordt T4 omgezet in T3. Dat gebeurt onder andere in de lever, de spieren en de hersenen.

FT4 en FT3

Het grootste deel van het T4- en T3-hormoon bindt zich aan eiwitten in het bloed. Een klein beetje hormoon is direct beschikbaar. Dit geef je aan met de letter F van free = vrij. FT4 = vrij T4 en FT3 = vrij T3.

Hyperthyreoïdie

Bij hyperthyreoïdie maakt de schildklier te veel hormoon. Is er te veel schildklierhormoon, dan maakt de hypofyse weinig TSH. De schildklier maakt te veel hormoon bij de ziekte van Graves. Hyperthyreoïdie noem je ook wel een snelle schildklier.

Behandeling

De behandeling bestaat uit schildklierremmende medicijnen (Strumazol of PTU), radioactief jodium of een operatie.

Hypothyreoïdie

Bij hypothyreoïdie maakt de schildklier te weinig of geen hormoon. Als er te weinig schildklierhormoon in het lichaam is, maakt de hypofyse veel TSH. De ziekte van Hashimoto is een vorm van hypothyreoïdie. Hypothyreoïdie noem je ook wel een trage schildklier.

Behandeling

De behandeling bestaat uit het slikken van schildklierhormoon.

Antistoffen

Bij aandoeningen van de schildklier zoals de ziekte van Hashimoto en de ziekte van Graves werkt het afweersysteem van het lichaam niet goed. Dat afweersysteem noem je ook wel immuunsysteem. Dit immuunsysteem gaat indringers in ons lichaam te lijf, zoals virussen en bacteriën. Het komt voor dat het immuunsysteem zich vergist en mogelijk het eigen lichaam aanvalt. Het immuunsysteem ziet dan eigen cellen als vijandelijke indringers, is de gedachte. Het maakt antistoffen tegen deze eigen cellen. Als iemand daardoor ziek wordt, spreken we van een auto-immuunziekte.

Normaalwaarden

Normaalwaarden zijn de grenswaarden die horen bij een normale werking van de schildklier. De arts vergelijkt een gemeten waarde met de normaalwaarden. Zo ziet hij of deze binnen de normale grenzen ligt. Als deze waarde buiten de grenzen valt, doet een arts verder onderzoek. Als de waarde binnen de normaalwaarden ligt, kijkt een arts eerder naar andere oorzaken van de klachten.

Wat is een ‘normale’ TSH-waarde?

De TSH-waarde van de meeste gezonde mensen bevindt zich in het laag-normale gebied. Bij een Noors onderzoek onder 65.000 gezonde mensen zonder TPO-antistoffen was de meest voorkomende TSH-waarde 1,25. De gemiddelde TSH-waarde was 1,68. En de middelste TSH-waarde was 1,50. Klik hier voor de TSH-curve.

Fijn-instelling dosis levothyroxine

De meeste schildklierpatiënten hebben uiteindelijk een hypothyreoïdie, wat een levenslange behandeling met levothyroxine betekent. Bij een goede instelling op levothyroxine voelen veel patiënten zich het beste bij een TSH-waarde in het laag-normale gebied en een vrije-T4-waarde in het hoog-normale gebied. Een verklaring hiervoor is dat er extra T4 nodig is voor de omzetting in T3, dat anders door de schildklier geproduceerd wordt. Een kleine verhoging/verlaging van de dosering met 6,25 mcg levothyroxine, ook al zijn de TSH- en FT4 al normaal, kan ervoor zorgen dat je je beter voelt.



© Hans van Eck, www.vaneckdesign.nl

Bijschrift
• TSH is laag-normaal
Patiënt voelt zich goed: FT4-waarde is goed > dosis levothyroxine is goed.
Patiënt voelt zich ‘hyper’: fT4-waarde is te hoog > dosis levothyroxine iets verlagen.
• TSH is hoog-normaal
Patiënt voelt zich goed: fT4-waarde is goed > dosis levothyroxine is goed.
Patiënt voelt zich ‘hypo’: fT4-waarde is te laag > dosis levothyroxine iets verhogen.

vrijdag 20 januari 2012

Interpretation of thyroid function tests / Interpretatie van schildklier functietesten

Bij de diagnose en behandeling van schildklieraandoeningen speelt het bloedonderzoek een grote rol. Belangrijk daarbij is de interpretatie van het onderzoek. Is de TSH-waarde goed? Klopt die waarde met de vrij T4- en T3-waarde? Wijken je waarden af van het normale patroon, dan vind je in het artikel (Engels of Nederlands) mogelijk een aanwijzing.

Interpretation of thyroid function tests
Colin M Dayan

Interpretatie van schildklier functietesten
Jean-Luc Coolens




Met je schildklier naar de psychiater ...

Depressie en schildklierziekten liggen dichter bij elkaar dan artsen en psychiaters denken. Tijd voor een andere kijk op patiënten. Dit artikel is geschreven door Malou van Hintum en verscheen in de Volkskrant van 7 maart 2009 in de zaterdagbijlage ‘Kennis’.

‘Ik kwam er eigenlijk bij toeval achter’, zegt hoogleraar immunologie Hemmo Drexhage (Erasmus Universiteit Rotterdam). ‘Begin jaren negentig kwam een collega-internist naar me toe die in een psychiatrische instelling werkte. Hij vertelde dat er zoveel schildklier-auto-immuunaandoeningen waren in zijn populatie. Dat wekte mijn interesse.’

Inmiddels is bekend dat mensen met een manisch-depressieve stoornis drie keer vaker schildklierafwijkingen hebben dan gezonde mensen. En hoewel de medicatie die ze slikken, lithium, slecht kan zijn voor de schildklier, is die niet verantwoordelijk voor de schildklier-auto-immuniteit die hun parten speelt.


Iets vergelijkbaars geldt voor de verhoogde mate waarin veel mensen met schizofrenie last hebben van hart- en vaatproblemen. Die kunnen wél veroorzaakt worden door de antipsychotica die ze slikken, maar de medicijnen vormen niet de enige oorzaak; ook de stoornis zelf kan dat effect hebben.

Nader onderzoek lijkt erop te wijzen dat beide typen stoornissen, de lichamelijke (somatisch) en de geestelijke (psychiatrisch), niet het gevolg zijn van elkaar, maar geworteld zijn in eenzelfde, deels genetisch bepaald mechanisme dat een verhoogde kwetsbaarheid voor beide veroorzaakt.

Drexhage: ‘Vergelijk het met het inzicht dat aan een herseninfarct en een hartinfarct hetzelfde probleem ten grondslag ligt: slagaderverkalking. Als je dat niet zou weten, zou je verschillende symptoomcomplexen zien, zoals een eeuw geleden ook gebeurde. Zo zal het in de toekomst waarschijnlijk ook gaan met veel psychiatrische stoornissen, én met psychiatrische en somatische ziektebeelden.’

Lees ook








donderdag 19 januari 2012

Een simpele TSH-test ...

In de afbeelding kun je de curve zien van de TSH-waarden die gemeten zijn bij een groep gezonde mensen. TSH is de afkorting van thyroid stimulating hormone. In het Nederlands: schildklier stimulerend hormoon. Bij de diagnose en behandeling van schildklieraandoeningen draait het vooral om deze TSH-waarde.



Toelichting

- De laagste 2,5% en hoogste 2,5% gemeten TSH-waarden zijn met een rode lijn afgezet.
- De groene lijn is de gemiddelde waarde en ligt bij TSH-waarde = 1,68.
- De gele lijn is de meest voorkomende waarde en ligt bij TSH-waarde = 1,25.
- De blauwe lijn scheidt de onderste 50% van de bovenste 50% en ligt bij TSH-waarde = 1,50.


Conclusie

De kans dat een TSH-waarde in de bovenste helft van de referentiewaarde normaal is, is klein. Dat betekent niet dat die waarde niet normaal is. Het betekent dat het onwaarschijnlijk is dat die waarde normaal is. Mogelijk zijn de referentiewaarden voor TSH te ruim, vooral aan het bovenste eind. Dit veronderstelt dat een hogere TSH-waarde eerder verdacht is.

Lees ook




Halfwaardetijd en schildklierhormoon

Farmacokinetiek houdt zich bezig met wat een geneesmiddel doet in het lichaam. Deze pagina uit de Hulpgids.nl legt er meer over uit.

Concentratie-tijdcurve

De grafiek laat de concentratie-tijdcurve zien na vaker slikken van het geneesmiddel haloperidol. Na inname van een pil krijg je een berg, in de loop van de dag krijg je een dal. Zo'n soort grafiek met bergen en dalen geldt ook voor schildklierhormonen (T4 en T3).

Bergjes en dalletjes

Als de tijd tussen de inname van twee pillen veel korter is dan de halfwaardetijd van dat middel, krijg je lage bergjes en ondiepe dalletjes. Dat is het geval bij T4-hormoon (dosis: om de 24 uur een pilletje; halfwaardetijd ongeveer 7 dagen). Als de tijd tussen de inname van twee pilletjes iets korter is dan de halfwaardetijd van dat middel, dan krijg je hogere bergen en diepere dalen. Dat is het geval bij T3-hormoon (een pilletje van 6,25 mcg op een dag; halfwaardetijd ongeveer 20 uur).

In werkelijkheid zijn de bergen niet altijd even hoog en de dalen niet altijd even diep. De bergen zijn per dag hoger of lager. De dalen zijn per dag dieper of minder diep. Dat kan allerlei oorzaken hebben. Denk aan activiteit, koorts, minder/meer eten, andere medicijnen, enz. enz.

Een gezonde schildklier produceert constant schildklierhormoon naar behoefte. De afbraak (= klaring) is ook constant. Bij een gezond iemand bestaan er geen bergen en dalen.

In feite laat bovenstaande grafiek goed zien hoe gebrekkig de behandeling met schildklierhormoon (levothyroxine) is. Waar blijft dus schildklierhormoon met vertraagde afgifte?

Lees ook


Over klaring en kinetiek ...

In de geneeskunde en de farmacologie is klaring (kinetiek) de snelheid waarmee een stof door het lichaam uit het bloed wordt verwijderd. Die stof kan een lichaamseigen stof zijn, maar het kan ook een geneesmiddel zijn.

Eliminatie

Veel stoffen worden door de lever of door de nier afgebroken en via onder andere urine, ontlasting, zweet, uitgeademde lucht uit het lichaam verwijderd ('geklaard').

Snelheid van de klaring / Kinetiek

De snelheid waarmee een stof uit het lichaam verdwijnt kan op verschillende manieren gaan. De volgende twee processen komen het meest voor:
  • Nulde-orde-proces: de eliminatie van de stof verloopt met een constante snelheid. Dat wil zeggen dat er per tijdseenheid (bijvoorbeeld per minuut) een constante hoeveelheid verwijderd wordt. Deze hoeveelheid is onafhankelijk van de concentratie in het bloed. Een voorbeeld van een stof die zo geklaard wordt is alcohol.
  • Eerste-orde-proces: per tijdseenheid wordt er een constante fractie (bijvoorbeeld x%) van de hoeveelheid van een in het lichaam aanwezige stof verwijderd. De grootte van deze fractie is onafhankelijk van de concentratie. Een en ander houdt dus in dat er per tijdseenheid een afnemende hoeveelheid van het middel uit het lichaam verdwijnt.

Formules en grafieken

Wikipedia geeft formules voor de berekening van het eerste-orde-proces. link 1 link 2

Dit is een grafiek van een eerste-orde-kinetiek. De lijn nadert de nullijn, maar de lijn bereikt deze nullijn in theorie nooit (= niet-lineair).

Steady state

Wanneer een evenwichtssituatie (steady state) wordt bereikt, hangt af van de tijd die nodig is om de concentratie te halveren. Je noemt dat de halfwaardetijd (eliminatiehalfwaardetijd, t½) van de stof:
  • Na vier à vijf keer de t½ is de evenwichtssituatie bereikt.
  • Vier à vijf keer de t½ na een verandering van dosis is een evenwicht bereikt.
  • En vier à vijf keer de t½ na stoppen is de concentratie verwaarloosbaar laag.

Levothyroxine en halfwaardetijd

De halfwaardetijd van levothyroxine (=thyrax en euthyrox) is ongeveer 7 dagen. Dat betekent dat - als je dosis verhoogd of verlaagd wordt - het ongeveer 4 à 5 x 7 dagen duurt voordat er een nieuw evenwicht is.

Dat verklaart waarom bloedprikken pas na zo'n zes weken zin heeft als je dosis thyrax/euthyrox veranderd is.

woensdag 18 januari 2012

Praktische tips voor het slikken van levothyroxine

De Amerikaanse Thyroid Association (ATA) heeft een handig boekje over hypothyreoïdie uitgegeven. Bij hypothyreoïdie maakt de schildklier te weinig of geen schildklierhormoon.

In dat boekje staan praktische tips over het gebruik van T4-hormoon (levothyroxine, Thyrax, Euthyrox, Eltroxin). Ook geeft de ATA in het boekje raad als je een dosis vergeet of bijvoorbeeld ziek of zwanger bent.

Levothyroxine is schildklierhormoon. Het vervangt het hormoon dat je schildklier niet kan maken. Levothyroxine laat de schildklier niet sneller werken. Er bestaat geen medicijn dat de schildklier kan genezen.

Hypothyreoïdie - a booklet for patients and their families
A publication of the American Thyroid Association (ATA)
www.thyroid.org - 2013

Hoe slik je je pillen

Belangrijk is dat na de diagnose direct begonnen wordt met de behandeling. T4-hormoon vervangt het hormoon dat je eigen schildklier niet (genoeg) maakt. Je krijgt alleen maar genoeg schildklierhormoon als je je pil elke dag slikt. Als je daarmee stopt, dan krijgt je lichaam te weinig hormoon. Handig is om je pil elke dag rond dezelfde tijd te slikken. Als je wakker wordt of bijvoorbeeld voordat je naar bed gaat. Je vergeet een pil minder snel als je het slikken combineert met een gewoonte als bijvoorbeeld tanden poetsen of haren kammen.

Met vloeistof

Je kunt T4-hormoon slikken met elke vloeistof, hoewel een bekertje water de voorkeur heeft. Koffie, grapefruitsap en sojamelk worden afgeraden. Waarschijnlijk is koemelk geen probleem. Slik je pil liever niet zonder vloeistof. Je pil lost dan op in je mond of keel; wat mogelijk zorgt voor minder opname van hormoon in je bloed.


Elke dag op dezelfde manier

Volgens de ATA is het niet zo belangrijk of je je pil op een lege maag of met voedsel inneemt, als je het maar zoveel mogelijk op dezelfde manier doet. Als je je pil altijd bij het eten inneemt, dan heb je een hogere dosis nodig dan als je schildklierhormoon inneemt op een lege maag. De aanbeveling in de richtlijn van Nederlandse internisten luidt: inname eenmaal daags op een lege maag, elke dag op dezelfde wijze.


Altijd hetzelfde merk

Aangeraden wordt om altijd hetzelfde merk te slikken. Veranderen van merk levothyroxine kan zorgen voor symptomen van overdosering (hartkloppingen, gewichtsverlies, slecht slapen, nervositeit en vermoeidheid) of van onderdosering (droge huid, obstipatie, gewichtstoename, vermoeidheid, haarverlies en onregelmatige menstruatie).


Aanbeveling:
inname eenmaal daags op een lege maag,
elke dag op dezelfde wijze

Wisselwerkingen

Voedingssupplementen en geneesmiddelen kunnen zorgen dat schildklierhormoon minder goed wordt opgenomen in het bloed. Neem calcium- en ijzersupplementen pas vier uur in na het innemen van schildklierhormoon.


Als je een pil vergeet

Als je een keer je pil vergeet, is dat geen probleem. Je merkt er eigenlijk niets van. Als je er ’s middags achterkomt, kun je je pil op dat moment slikken. Kom je er achter dat je ’m gisteren bent vergeten, kun je die dag twee pillen slikken bijvoorbeeld één ’s ochtends en één ’s avonds. Je kunt de vergeten pil ook verdelen over een aantal dagen.

Ziek en misselijk

Als je ziek bent en je pil uitspuugt, neem dan geen extra pil. Ga de volgende dag gewoon verder met je dagelijkse dosis. Ben je langer misselijk probeer dan bijvoorbeeld ’s avonds een pil te slikken. Dat kan ook als je zwanger en ’s ochtends misselijk bent.

Als je vaak een pil vergeet

Als je elke week een pil mist, merk je daar meer van. In feite neem je dan een lagere dosis T4-hormoon. Stel, de bedoeling is dat je elke dag 100 mcg T4-hormoon slikt. Dan slik je per week 700 mcg. Mis je elke week één pil, dan slik je 600 mcg per week. Dat is 86 mcg per dag. Waarschijnlijk krijg je dan toch meer klachten. Ook zal je tsh-waarde mogelijk hoger zijn dan je arts verwacht. Als je veel pillen gemist hebt, begin dan weer met je dagelijkse dosis en bedenk hoe je ze elke dag kunt innemen. Vertel je arts als je regelmatig een pil mist, dan weet hij hoe hij de tsh-waarde kan beoordelen. Het hoeft dan niet te zijn dat je hypothyreoïdie erger is geworden.

Behandelingen die niet werken

Ondanks de belofte dat ze hypothyreoïdie zouden genezen, doen Chinese kruiden, selenium, jodium-tyrosine supplementen, kelp (een soort zeewier), en andere kruiden die veel jodium bevatten, dat niet. Zodra de schildklier niet meer functioneert, zullen extra jodium en andere stoffen niet helpen de schildklier beter te laten werken. In feite kan te veel jodium zowel hypothyreoïdie en hyperthyreoïdie verergeren. Erger nog, het gebruik van deze middelen kan zorgen dat mensen de behandeling met schildklierhormoon niet krijgen; een behandeling die ze wél nodig hebben.

In ’t kort

Belangrijk is dat je elke dag je pil slikt. Heel simpel: de kans dat je je dan beter voelt is groter. Een keer een pil niet slikken is geen probleem. Of je ’m nu vergeten bent of uitgespuugd hebt. Gebeurt ’t vaak, verander dan je slikgewoonte zodat je zo min mogelijk dagen overslaat.

Schildklier en psychische klachten

Schildklierhormoon oefent op vrijwel alle organen invloed uit. Het is van groot belang voor de regeling van de groei, de stofwisseling, en de ontwikkeling en werking van het centraal zenuwstelsel.

Te veel en te weinig schildklierhormoon hebben invloed op aandacht, concentratie (denkvermogen), agressiviteit, angst en seksualiteit.



Klachten bij hyperthyreoïdie

Als de schildklier te veel hormoon maakt, ontstaat vaak overactiviteit. Lichaam en geest zijn ‘te wakker’. Soms uit zich dat in een enorme en onvermoeibare werklust. Hyperthyreoïdie kan heel plotseling ontstaan, maar vaak ontwikkelt de ziekte zich langzaam.

De volgende symptomen komen vaak voor bij hyperthyreoïdie:

  • rusteloosheid
  • overactiviteit
  • verscherpte waarneming (overgevoeligheid voor geluid)
  • nervositeit
  • concentratiestoornissen
  • prikkelbaarheid, ongeduldigheid
  • versterkt emotioneel gedrag
  • angst (bijv. straatvrees)
  • verhoogde spanning
  • wisselende depressieve gevoelens
  • huilbuien

Typerend voor iemand met hyperthyreoïdie zijn rusteloosheid, overactiviteit en gevoelens van agressie. Genoemd worden ‘een constante onrust voelen’, ‘geen moment stil kunnen zitten’, ‘het gevoel te hebben uit elkaar te kunnen barsten, alsof het van binnen kookt’, ‘op en top gespannen zijn, als het ware onder stroom staan’. De dwang om steeds maar bezig te moeten zijn en de onmogelijkheid je te concentreren op je bezigheden, kan uitmonden in agressie. Ook een geluid of bepaald gedrag van huisgenoten, kan makkelijk agressie opwekken en leiden tot uitbarstingen, ruzie en geschreeuw.

Veranderde persoonlijkheid

Hyperthyreoïdie kan leiden tot een verandering van de persoonlijkheid. Partner, huisgenoten en collega’s herkennen de persoon soms nauwelijks meer. Ze begrijpen ook de reden niet van de verandering. De patiënt weet het zelf ook niet en kan het dus ook niet uitleggen. Deze situatie legt een grote druk op partner, huisgenoten en collega’s op het werk. Zij moeten zich vaak in allerlei bochten wringen om de sfeer goed te houden.

Als de diagnose is gesteld en de behandeling begonnen is, wordt de oorzaak van het afwijkende gedrag pas duidelijk. Vaak hoort de patiënt dan pas hoe hij of zij veranderd was en hoe moeilijk het om met hem of haar om te blijven gaan. Het zal niemand verbazen dat bij deze patiënten veel verbroken relaties voorkomen. Van groot belang is dat patiënt en partner op een zo vroeg mogelijk tijdstip op de hoogte zijn van de gevolgen van een functiestoornis van de schildklier.

Klachten bij hypothyreoïdie

Bij hypothyreoïdie maakt de schildklier te weinig hormoon. Lichaam en geest zijn vaak ‘slaperig’. Hypothyreoïdie ontstaat vaak heel langzaam, maar dat hoeft niet. De patiënt en zijn omgeving hebben niet in de gaten dat er iets lichamelijk mis is. Behalve van lichamelijke klachten is er bij hypothyreoïdie vaak sprake van achteruitgang van de zogenaamde cognitieve functies: aandacht, concentratie en inprentingsvermogen. Verder kan de patiënt last hebben van:

  • vergeetachtigheid
  • dof en wattig gevoel in hoofd
  • gebrek aan initiatief
  • apathie (gevoelsvervlakking, ongevoeligheid voor psychische prikkels)
  • onzekerheid
  • traagheid
  • depressieve gevoelens
  • pseudodementie
  • soms is er sprake van snelle irritatie, agitatie en agressie

Omdat hypothyreoïdie vaak een zeer geleidelijk verloop heeft, wordt de aandoening dikwijls pas na lange tijd als zodanig herkend. Aanvankelijk worden de klachten vaak toegeschreven aan stress, depressie of menopauze (overgang bij vrouwen). Naarmate het langer duurt voordat de diagnose wordt gesteld, des te ernstiger kunnen de verschijnselen worden.

Diagnose

Het is voor een arts niet altijd even makkelijk om vast te stellen of iemand hyper- of hypothyreoïdie heeft. Vrijwel alle patiënten met een schildklierfunctiestoornis hebben klachten en symptomen die kunnen passen bij een te traag of te snel werkende schildklier. Hypothyreoïdie kan leiden tot klachten als gewichtstoename, kouwelijkheid, obstipatie en traagheid. Hyperthyreoïdie kan leiden tot klachten als gewichtsverlies, ondanks goede eetlust, diarree en hartkloppingen. Zowel hypo- als hyperthyreoïdie kan moeheid en menstruatiestoornissen veroorzaken. Een uitgesproken beeld met klassieke symptomen is in de praktijk zeldzaam.

Het is moeilijk onderscheid te maken tussen hyperthyreoïdie en nervositeit. Dat komt doordat een aantal symptomen hetzelfde zijn, zoals hartkloppingen, abnormaal versnelde hartslag, trillende vingers. Klachten van overgevoeligheid voor warmte, grote eetlust of vermagering kunnen dan de doorslag geven. Bij hypothyreoïdie en depressie lijken de symptomen erg op elkaar. Bij beide aandoeningen kun je je lichamelijk mat, moe en futloos voelen, een droge huid hebben en last hebben van obstipatie. Maar je kunt ook geremd zijn in denken en handelen, en weinig of geen zin hebben in vrijen.

Behandeling

Als bloedonderzoek heeft aangetoond dat er sprake is van een schildklierstoornis, dan kan met de juiste behandeling worden begonnen. Een juiste behandeling betekent: niet te veel en niet te weinig schildklierhormoon. Langzaam maar zeker verdwijnen de meeste klachten. In de praktijk blijkt dat veel schildklierpatiënten klachten houden. Heeft de schildklierstoornis lange tijd bestaan voordat de behandeling begon, dan kan het herstel langer tijd duren.

Klachten en symptomen vaak aspecifiek

Het is voor een arts niet altijd even makkelijk om vast te stellen of iemand hyper- of hypothyreoïdie heeft. Vrijwel alle patiënten met een schildklierfunctiestoornis hebben klachten en symptomen die kunnen passen bij een te traag of te snel werkende schildklier. Een uitgesproken beeld met klassieke symptomen is in de praktijk zeldzaam.

Hypothyreoïdie kan leiden tot klachten als gewichtstoename, kouwelijkheid, obstipatie en traagheid. Hyperthyreoïdie kan leiden tot klachten als gewichtsverlies, ondanks goede eetlust, diarree en hartkloppingen. Zowel hypo- als hyperthyreoïdie kan moeheid en menstruatiestoornissen veroorzaken.

Bovenstaand geldt als de schildklier te veel of te weinig hormoon maakt. Maar ook geldt dat als de dosis schildklierhormoon te hoog of te laag is.

dinsdag 17 januari 2012

T3 of geen T3 bij de behandeling van hypothyreoidie

Als je meer wilt weten over wel/geen L-T3 (liothyronine / cytomel) naast L-T4 (thyrax of euthyrox) is het artikel ‘T3 of geen T3 bij de behandeling van hypothyreoidie’ (1) een aanrader. Het artikel verscheen in 2011 in het Graves Bulletin. Prof. Wiersinga verwijst in het artikel naar drie bronnen (2, 3, 4).

  1. T3 of geen T3 bij de behandeling van hypothyreoidie, WM Wiersinga, Graves Bulletin
  2. Thyroxine-triiodothyronine combination therapy versus thyroxine monotherapy for clinical hypothyroidism: meta-analysis of randomized controlled trials, S Grozinsky-Glasberg et al, J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2592-2599
  3. Effect of combination therapy with thyroxine (T4) and 3,5,3′-triiodothyronine versus T4 monotherapy in patients with hypothyroidism, a double-blind, randomised cross-over study, B Nygaard et al, Eur J Endocrinol 2009; 161: 895-902
  4. Do we need still more trials on T4 and T3 combination therapy in hypothyroidism?, WM Wiersinga, Eur J Endocrinol 2009; 161: 955-959, met veel verwijzingen naar T4+T3-onderzoeken

2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism

In mei 2012 is deze richtlijn voor de behandeling met T4 + T3 bij hypothyreoïdie verschenen van Wilmar M. Wiersinga, Leonidas Duntas, Valentin Fadeyev, Birte Nygaard en Mark P.J. Vanderpump.











Geschiedenis schildkliermedicatie

Tot 1890 worden af en toe stukjes schapenschildklier getransplanteerd in mensen van wie de eigen schildklier niets meer doet. Ze voelen zich direct beter. Het middel is echter geen langdurig bestaan beschoren. In 1891 behandelt George R. Murray met schapenschildklier. De warme schapenschildklieren worden uitgeperst, waarna de vloeistof gemengd wordt met gelijke hoeveelheden gedestilleerd water. Dit mengsel wordt geïnjecteerd in mensen die geen schildklierwerking meer hebben, 10 druppels per spuit, iedere 3 weken. Het werkt wel, maar deze injecties bevallen ook niet zo goed.

Een jaar later schrijft Hector W.G. Mackenzie in The British Medical Journal dat hij een simpele oplossing heeft: het opeten van stukjes verse schapenschildklier. Dit is zo vies dat hij voorstelt het met een glaasje brandewijn in te nemen. Gelukkig worden de schildklieren al gauw gedroogd en vermalen. En in 1894 maakt Burroughs, Welcome, and Co.'s 'thyroid tabloids'. Hoffman-La Roche wordt in 1896 opgericht om ook een schildklierpreparaat te produceren. Organon ('t zit 'em in de naam) start in 1923 met insuline, en vier jaar later volgt de Nederlandse productie van het schildklierpoeder.

Hoewel de chemische structuur van levothyroxine al in 1927 bekend is, duurt het nog tot de jaren zeventig van de vorige eeuw voordat het synthetische product op grote schaal geproduceerd wordt. Nederland is een van de laatste Europese landen waar levothyroxine (Thyrax) op de markt komt.

Omdat de schildklier niet alleen het hormoon levothyroxine (T4) maakt, maar ook triiodothyronine (T3), is onder patiënten een wereldwijde discussie gaande over behandeling van een niet werkende schildklier met T4 én T3. Tot nu toe hebben de wetenschappers een voorkeur voor behandeling met alleen T4. Maar patiënten willen meer, en zij vinden veel artsen bereid T3 voor te schrijven. De nadelen van een behandeling met T3 zijn nauwelijks bekend. Niet onder patiënten, noch onder de voorschrijvers van T3.

Bronnen

Levothyroxine heeft kleine therapeutische breedte

De therapeutische breedte (ook: therapeutische index of therapeutische ratio) van een geneesmiddel is het verschil tussen een net effectieve dosering en een net niet toxische dosering.

Bij middelen met een grote therapeutische breedte luistert een behandeling minder nauw om een goed effect te krijgen zonder veel kans op nadelige effecten. Een keer een dosis vergeten of uitspugen kan weinig kwaad. Een keer een dubbele dosis heeft geen nare gevolgen.

Bij middelen met een kleine therapeutische breedte ligt dat anders. Geeft de arts juist genoeg dan is er geen vuiltje aan de lucht. Geeft de arts twee keer zoveel, of is de patiënt toevallig niet zo goed in staat het middel af te breken, dan kunnen er al vergiftigingsverschijnselen optreden.

Levothyroxine is een middel met een kleine therapeutische breedte. De dosis luistert nauw per persoon. Iets te veel of iets te weinig zorgt al voor klachten.



Let op!

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid. De informatie op dit blog kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.


Translate / Vertaal