donderdag 31 mei 2012

Twee vrouwen en hun ervaring met hypothyreoïdie

Voor mensen die schildklierhormoon slikken is een juiste dosis van groot belang. Te veel hormoon geeft klachten, net zoals te weinig hormoon. In 2013 verscheen een nieuwe huisartsenrichtlijn. Hoop was gevestigd op een betere dosering van schildklierhormoon. In de praktijk blijkt dat niet altijd goed te gaan.

Meer lezen

Janneke

Zij durven niet naar een laag normaal TSH, tussen 1 en 2, zodat de patiënt klachtenvrij is.

‘Ik werk als diëtist, ben zelf schildklierpatiënt (hashimoto), en merk dat jammer genoeg (te) veel huisartsen niet de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap volgen bij het instellen/controleren van patiënten. Zij hanteren de referentiewaarden en durven of willen niet naar een laag normaal TSH, tussen 1 en 2, zodat de patiënt klachtenvrij is. Soms zelfs wordt aangegeven dat fT4 immers normaal is en TSH 9,6, en dus is geen verhoging van de dosis T4-hormoon nodig. Dit betekent voor veel patiënten minder kwaliteit van leven. Vaak zou 12,5 mcg verhoging met als streven TSH tussen 1 en 2 al een stuk minder klachten en meer energie opleveren; dat staat ook in de NHG-standaard. Het lijkt dat huisartsen te weinig kennis hebben. Hier moet via het NHG iets aan gedaan worden.’

Miranda

Neem je lot in eigen hand en zoek een huisarts die jouw probleem wel serieus genoeg neemt.

‘Ik heb zelf hypothyreoïdie gekregen na de geboorte van mijn oudste, juni 1999. Ik had te maken met een eigenwijze (oude) huisarts die mij eerst drie jaar met toenemende klachten liet lopen. (‘Alle jonge moeders zijn moe’ en meer van dat soort dooddoeners.) Helaas was ik toen nog zo naïef om te denken dat de huisarts wel genoeg kennis van zaken had. Toen ik maar bleef terugkomen met steeds meer klachten liet hij me na drie jaar (!), waarin mijn leven van beleven meer overleven werd, eindelijk bloed prikken en werd ik ingesteld op 25 mcg Thyrax. Na een half jaar wilde hij me daarmee laten stoppen om te kijken wat er dan zou gebeuren. (Alsof je een proefkonijn bent!) Ik knapte echter van dat beetje Thyrax zo op dat ik dat stoppen helemaal niet zag zitten! Ik drong er op aan om door te worden verwezen naar de internist maar kreeg als reactie: ‘We kunnen het samen wel af.’ Na heel veel aandringen mocht ik eindelijk naar de internist. Zijn reactie was: ‘We gaan niet stoppen, we gaan meteen verdubbelen!’ Momenteel slik ik 125 mcg!

Maar het ergste komt nog: zesenhalf jaar na het begin van de hypothyreoïidie krijg ik gewrichtsklachten. Weer word ik door deze huisarts niet serieus genomen! Hij scheept me af met pijnstillers. Voor twee weken. Na drie weken kom ik terug en schrijft hij rustig weer een recept uit voor zes weken. Nee, het was geen reumatoïde artritis want mijn gehalte witte bloedlichaampjes was maar ietsje verhoogd. Op mijn wanhopige vraag wat het dan kan zijn (mijn hele gezin lijdt onder mijn wederom afnemende gezondheid) antwoordt hij heel nonchalant: ‘Oh, het kan wel 50 oorzaken hebben.’ En hij doet de deur van de spreekkamer open ten teken dat het consult is afgelopen. Verslagen en wanhopig sta ik weer buiten. Maar deze keer stap ik over naar een andere (jonge) huisarts. Deze neemt me wel serieus en verwijst me door naar de reumatoloog.

De reumatoloog stelt na enig onderzoek de diagnose 'reumatoïde artritis' en vertelt me dat een verhoogd gehalte witte bloedlichaampjes lang niet altijd de belangrijkste indicator is. Later verneem ik ook dat gewrichtsschade al zes maanden na het begin van de ziekte kan gaan ontstaan en dat het dus heel belangrijk is dat huisartsen snel doorverwijzen! Hoezo eigenwijze huisarts? Het ergste vind ik nog dat hij zijn eigen ego belangrijker vond dan mijn gezondheid!’



woensdag 30 mei 2012

Mogelijkheden bij medullair schildklierkanker

Per jaar wordt de diagnose schildklierkanker gesteld bij ongeveer 350 patiënten. Bij 20% van die patiënten gaat het om medullair schildkliercarcinoom, afgekort MSC.

Calcitonine

In de schildklier maken de meeste cellen schildklierhormoon. Daarnaast zijn er cellen die calcitonine maken. Deze cellen noem je C-cellen. Calcitonine is een hormoon en regelt het kalkgehalte in het bloed. Medullair schildklierkanker ontstaat in de C-cellen. Van dit type kanker bestaan erfelijke vormen, namelijk het MEN 2-syndroom en het familiaire type medullaire schildklierkanker. Uit onderzoek blijkt dat een afwijking in de regeling van de celgroei in de C-cellen verantwoordelijk is voor het ontstaan van deze familiaire vorm van schildklierkanker. Het gaat om de werking van een receptor.

Receptor

Een receptor is een soort sleutelgat op de cel. Op dat sleutelgat past een sleutel. Hier is die sleutel een groeifactor, denk aan een suikerklontje. Aan de binnenkant van dit sleutelgat zit een enzym. Dat enzym maakt van het suikerklontje precies genoeg suikerkorreltjes. Hierdoor kan de C-cel gaan groeien. Bij MSC blijft het enzym werken ook als er geen suikerklontjes naar de cel komen. Het enzym blijft maar suikerkorreltjes maken. Hierdoor blijft de C-cel groeien. Er ontstaat zo kanker in de C-cel.

Vandetanib

Tot een paar jaar terug werd een patiënt met MSC geopereerd en plaatselijk bestraald. Met uitzaaiingen werd het al veel moeilijker. De farmaceutische industrie heeft nu medicijnen ontwikkeld die dat enzym, dat veel te hard werkt, kunnen remmen. Het gaat om medicijnen die als tablet zijn in te nemen. In 2008 zijn de resultaten van enkele onderzoeken van zo’n remmer gepresenteerd. Het gaat om het middel vandetanib (merknaam: Caprelsa (voorheen: Zactima)). Dit medicijn liet bij een deel van de patiënten een gunstig effect zien op de omvang van het MSC en met name ook op de vaak ernstige diarree.



Meer informatie


vrijdag 25 mei 2012

May 25th is World Thyroid Day!

Bron: European Thyroid Association

May 25th is being celebrated by the European Thyroid Association (www.eurothyroid.com), the American Thyroid Association (www.thyroid.org), the Asia-Oceania Thyroid Association (www.aothyroid.org) and the Latin American Thyroid Society (www.lats.org) as World Thyroid Day (WTD), a day dedicated to all thyroid patients, to those who provide care and education to them and to the investigators whose discoveries help improve the treatment of patients with thyroid diseases.

During World Thyroid Day, which was established in 2008, events are held all over the world to stimulate awareness of thyroid disease, educate the public and influence public policy.

Thyroid diseases are on the rise worldwide. Iodine deficiency and related disorders afflict hundreds of millions of people and remain a preventable cause of mental retardation and other disorders. Meanwhile, the incidence of thyroid cancer is increasing rapidly, in part due to incidental discovery of small thyroid lesions, which nevertheless represent a major public health challenge.

This year is also the centennial of the description of Hashimoto’s thyroiditis, which causes thyroid underactivity, and which is the commonest manifestation of thyroid disease around the world.

Thyroid diseases will require the continued attention of the WHO and healthcare authorities to focus upon aspects of these conditions that would benefit from enlightened public policies, such as correcting iodine deficiency in vulnerable populations, providing iodine prophylaxis in case of nuclear reactor accidents, among others.

The World Thyroid Day has a dual purpose. First, it aims to integrate and improve standards of medical care by strengthening the collaboration of the members of the Thyroid Associations for concerted action. In addition, it is an incentive for social and political initiatives, a Day that seeks to heighten public awareness about the importance of an efficiently functioning thyroid gland at every age.

We also urge the political authorities to support thyroid research, to increase resources for therapeutic intervention and to implement programs for prevention of thyroid disease, especially in remote areas and among the less privileged.


Theo J. Visser
President of the ETA

James A. Fagin
President of the ATA

Laura Ward instead of
Marco Abalovich
President of the LATS

Yoshiharu Murata
President of the AOTA

Leonidas H. Duntas
On behalf of the ETA - Public Health Board

woensdag 23 mei 2012

Schildklier en hart - aandacht voor twee onderzoeken

Schildklieraandoeningen komen vaak voor. Of het nu gaat om hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie, de oogziekte of schildklierkanker. Vreemd is dat er relatief weinig aandacht voor de schildklier is.

Schildklier en hart

Een schildklier die te veel of te weinig hormoon maakt, kan voor problemen zorgen. Vraag is: wat te doen? Veel is nog onbekend. Hieronder vind je aandacht voor de combinatie schildklier en hart. Wil je er nog meer over weten? Zoek dan met het woord hart met de zoekknop (zie rechtsboven).

Subklinische hyperthyreoïde en het hart

Subclinical hyperthyroidism, defined by low thyrotropin (TSH) level with normal concentrations of free thyroxine (FT4) and triiodothyronine (T3) has been associated with several biological effects on the cardiovascular system, such as increased heart rate, left ventricular mass, carotid intima-media thickness, and plasma fibrinogen levels. Observational studies have reported an association between subclinical hyperthyroidism and coronary heart disease (CHD), incident atrial fibrillation (AF), and cardiac dysfunction.

Subclinical hyperthyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality
Collet TH, Gussekloo J, Bauer DC, et al.

Results from prospective cohort studies are conflicting, and study-level meta-analyses have reached contradictory conclusions, for example, regarding the association between subclinical hyperthyroidism and cardiovascular mortality. In fact, interpretation of these studies is hampered by several methodological factors: population heterogeneity, different thyrotropin cutoff levels for subclinical hyperthyroidism definition, different use of covariates, and different CHD definitions.

Although no large randomized controlled trials have examined the effects of treating subclinical hyperthyroidism on clinically relevant outcomes, a consensus statement and recent guidelines advocate treatment of subclinical hyperthyroidism, particularly when thyrotropin (TSH) level is lower than 0.10 mIU/L, to avoid long-term complications.

Subklinische hypothyreoïdie en het hart

Subclinical hypothyroidism is associated with an increased risk of heart disease CHD events and CHD mortality in those with higher TSH levels, particularly in those with a TSH concentration of 10 mIU/L or greater.

Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality
Nicolas Rodondi, Wendy den Elzen, Jacobijn Gussekloo et al.

Controversy persists on the indications for screening and threshold levels of thyroid-stimulating hormone (TSH) for treatment of subclinical hypothyroidism, defined as elevated serum TSH levels with normal thyroxine (T4) concentrations. Because subclinical hypothyroidism has been associated with hypercholesterolemia and atherosclerosis, screening and treatment have been advocated to prevent cardiovascular disease. However, data on the associations with coronary heart disease (CHD) events and mortality are conflicting among several large prospective cohorts.

Three recent study-level meta-analyses found modestly increased risks for CHD and mortality, but with heterogeneity among individual studies that used different TSH cutoffs, different confounding factors for adjustment, and varying CHD definitions. Part of the heterogeneity might also be related to differences in participants' age, sex, or severity of subclinical hypothyroidism (as measured by TSH level).

One cohort study suggested particularly high risk in participants with subclinical hypothyroidism and preexisting cardiovascular disease.

maandag 21 mei 2012

When you should know your TSH level

Bron: Empower Your Health, Jeffrey R. Garber, MD, FACP, FACE

Screening

Why screen people for a medical condition when they have no symptoms, risk factors, or a finding on a physical exam? Screening is done because:
  • the condition is common
  • the condition is important
  • the condition is hard to diagnose, at least in its early stages
  • the diagnosis is easy to make
  • the diagnosis is accurate
  • treatment for the condition is effective and safe

Evidence

Though experts don’t agree about population screening for hypothyroidism, evidence supports checking your TSH if you:
  • have autoimmune disease, such as type 1 diabetes, or pernicious anemia
  • have a first-degree relative with autoimmune thyroid disease
  • have a history of neck radiation of the thyroid gland, including radioactive iodine therapy for hyperthyroidism and external beam radiotherapy for head and neck malignancies
  • have a prior history of thyroid surgery or dysfunction
  • have an abnormal thyroid examination
  • have psychiatric disorders
  • are taking medicines that may affect the function of your thyroid, such as amiodarone or lithium
  • have an elevated cholesterol level

Pregnancy

Studies are exploring whether or not universal TSH screening should be done in all women planning pregnancy or who are pregnant.

Verminderde schildklierfunctie eerder vast te stellen

Bron: www.umcg.nl, 10 juni 2011

Ruim twee procent van de Nederlanders is bekend met een schildklieraandoening en wordt hiervoor ook behandeld. Daarnaast blijkt ongeveer één procent van de Nederlanders een verlaagde schildklierfunctie te hebben zonder dit te weten. Dit laatste aantal is veel groter dan tot nu toe werd aangenomen. Dit blijkt uit gegevens van het grote LifeLines-onderzoek, waarin het Universitair Medisch Centrum Groningen de gezondheid van in totaal 165.000 inwoners van Noord-Nederland volgt. Enkele endocrinologen van het UMCG presenteerden vorige week (n.b. juni 2011) voor het eerst de resultaten van hun onderzoek op het jaarlijkse Endocrine Society Congres in Boston.

Ongeveer één procent van de Nederlanders blijkt
een verlaagde schildklierfunctie te hebben
zonder dit te weten
De mensen die niet weten dat ze een verlaagde schildklierfunctie hebben, ervaren tot nu toe nog weinig tot geen klachten, dit ondanks hun schildklierprobleem. De verwachting is dat op het moment dat zij de eerste klachten ervaren en hiervoor naar hun huisarts gaan, hun gezondheid al verder achteruit is gegaan. Doordat zij nu eerder opgespoord zijn kunnen ernstiger klachten worden voorkomen. De uitkomsten van dit onderzoek van de UMCG-endocrinologen komen rechtstreeks voort uit het grote LifeLines-onderzoek.

Gevolgen trage schildklier

Als gevolg van een traag werkende schildklier kunnen klachten ontstaan als vermoeidheid, kouwelijkheid, traagheid en obstipatie en stijgt o.a. het cholesterolgehalte van het bloed en de bloeddruk. Iemand met een te traag werkende schildklier krijgt sneller hart- en vaatziekten. Hoe eerder een dergelijke afwijking kan worden vastgesteld, des te eerder een behandeling kan worden gegeven.

Cohort-studie LifeLines

Voor hun onderzoek maakten de endocrinologen gebruik van de gegevens van de grote cohort-studie LifeLines. In deze 3-generatie-studie volgt het UMCG de gezondheid van 165.000 deelnemers gedurende dertig jaar. Op dit moment zijn ruim 52.000 deelnemers geïncludeerd. Deelnemers vullen vragenlijsten in, hun bloed en urine wordt verzameld en er worden enkele testen (hart- en longfunctie, bloeddruk) bij hen afgenomen.

Diagnose verminderde schildklierfunctie

De diagnose van een verminderde schildklierfunctie kan door eenvoudige bloedbepalingen eerder gesteld worden, zelfs al voordat de eerste klachten zich openbaren. Dit maakt een eerdere behandeling mogelijk, waardoor meer ernstige klachten kunnen worden voorkomen.

De schildklierfunctie wordt beoordeeld door de TSH- en de vrij T4-waarde in het bloed te bepalen. De endocrinologen konden hun onderzoek uitvoeren op basis van de bloedwaarden van ruim 18.000 LifeLines-deelnemers en de door hen ingevulde vragenlijsten.

Helaas wordt tegenwoordig
de TSH niet meer onderzocht
in dit bevolkingsonderzoek

Methode van onderzoek

Uit het onderzoek bleek dat 1 op de 100 deelnemers een TSH-waarde had van 10mU/l of hoger, ten teken van een verlaagde schildklierfunctie. Vervolgens werd hun ingevulde vragenlijst over kwaliteit van leven vergeleken met de resultaten bij deelnemers met een normale schildklierfunctie. Hieruit bleek dat de personen met een vertraagde schildklierwerking dezelfde score hadden op vragen over lichamelijk en geestelijk functioneren en vermogen om in te spannen.

De onderzoekers veronderstellen dat in het LifeLines-onderzoek de personen met afwijkende schildklierfunctie vroeg worden opgespoord, op het moment dat er al duidelijk veranderingen in de bloedspiegel van de hormonen TSH en T4 zijn, maar nog voordat er duidelijk herkenbare klachten optreden.

Een aantal deelnemers, dat na de diagnose met schildklierhormoon werden behandeld, gaf al aan dat het hen beter ging; eerder hadden zij vage klachten, maar herkenden die niet als zodanig. Zoals één deelnemer zei: ‘ik dacht dat ik het extra koud had omdat het december was en flink had gesneeuwd, achteraf bleek die klacht toch veroorzaakt door mijn trage schildklier’.

Nader vervolgonderzoek zal moeten aantonen welke specifieke groepen mensen een grotere kans hebben op een vertraagd werkende schildklier en of dit betekent dat zij geregeld hun schildklierfunctie moeten laten meten.

vrijdag 18 mei 2012

Ziekte van de schildklier vaak niet herkend

bron: ANP

Bij naar schatting 300.000 Nederlanders is nooit ontdekt dat zij een schildklierziekte hebben. Dat stellen de Schildklier Organisaties Nederland. Vaak worden symptomen zoals gewrichtspijn en vermoeidheid door de huisarts niet gekoppeld aan een probleem met de schildklier, waardoor de patiënt niet wordt behandeld.

Die loopt daardoor een groter risico op hart- en vaatziekten en hartfalen. Schildklieraandoeningen verhogen namelijk de kans daarop. Bovendien krijgen veel mensen bij wie een aandoening wel is ontdekt, niet de juiste medicatie. 'Terwijl met de goede medicijnen juist de risico's worden getemperd. Veel mensen weten dat echter helemaal niet', zei een woordvoerster van de organisaties.

Meer bewustwording

Volgens prof. dr. Jan Smit van het UMC Radboud te Nijmegen heeft het onderwerp schildklierziekten op dit moment in de gezondheidszorg te weinig aandacht. De gevolgen die schildklierziekten voor het functioneren van het lichaam kunnen hebben, zijn onvoldoende bekend. Dit geldt ook voor de relatie tussen een niet goed functionerende schildklier en hartaandoeningen. Smit pleit dan ook voor meer bewustwording voor dit onderwerp.

Op 't Schildkliertje
Zoek met de termen hart en schildklier voor meer informatie.

Week van de Schildklier

Het schildklierhormoon heeft grote invloed op het hart- en vaatstelsel. Voor de Schildklier Organisaties Nederland was dit de reden om in de Week van de Schildklier, die dit jaar van 21 tot en met 26 mei plaatsvindt, voor het thema 'Schildklier en het Hart' te kiezen. Mensen met een schildklieraandoening die niet behandeld worden, moeten extra alert zijn: uit onderzoek blijkt dat zij een verhoogde kans op het krijgen van hart- en vaatziekten hebben. Ook schildklierpatiënten die niet goed ingesteld zijn op hun medicatie lopen een verhoogd risico. En daar moet meer bekendheid voor komen.

Lees meer:

Verraderlijke ziekte

Een schildklieraandoening is een verraderlijke ziekte die geleidelijk op alle niveaus de gezondheid kan aantasten. Het probleem is dat veel klachten niet typisch zijn voor een schildklierziekte, waardoor een schildklieraandoening niet of niet direct herkend wordt. Denk aan vermoeidheid, gewichtsverandering en gewrichtspijn. Een schildklieraandoening is in de meeste gevallen goed te behandelen. Met een tijdige diagnose en adequate behandeling kan veel ellende voorkomen worden.

dinsdag 15 mei 2012

Schildklierkanker en nucleaire geneeskunde

Schildklierkanker komt weinig voor en de sterfte eraan is laag. Het komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, net als bij andere schildklieraandoeningen. Schildklierkanker kan op alle leeftijden ontstaan. Meestal tussen het 30e en 60e levensjaar.

Nabehandeling met radioactief jodium

Nadat de schildklier operatief verwijderd is, vindt er na ongeveer vier weken een behandeling plaats met radioactief jodium. Dit is jodium 131. Eerst wordt met een scan gemeten hoe groot de schildklierrest is in het lichaam. Daarna wordt die rest door radioactief jodium vernietigd. Die behandeling wordt ook wel ablatie (= vernietiging) genoemd. Na de operatie tot aan deze ablatie mag de patiënt geen schildklierhormoon slikken. Voor een optimale opname van het radioactief jodium in de nog aanwezige schildkliercellen is het van belang dat de patiënt ‘diep hypothyreoot’ is. Dan is er sprake van een hoge TSH-waarde, en een tekort aan schildklierhormoon.

Jodiumarm of jodiumbeperkt dieet

Het jodiumarme dieet is een voorbereidingsdieet. Het volgen van het dieet is noodzakelijk om nauwkeurig te kunnen meten hoeveel opname er is van radioactief jodium door schildklierweefsel en om het effect van de behandeling met radioactief jodium te verhogen. Dit dieet dient 7 dagen voor de eerste afspraak te worden gestart. Een bijzonder probleem wordt gevormd door henna. Dit kan in wisselende mate grote hoeveelheden jodium bevatten. Als het wordt gebruikt op de huid of in het haar dan moet een behandeling soms maanden worden uitgesteld. In principe kunnen alle soorten haarverf henna bevatten. Ook als er maar weinig henna inzit, kan dat toch al voldoende zijn om problemen te geven. Lees dus de kleine lettertjes op het etiket.

Recombinant humaan TSH (Thyrogen)

Het medicijn Thyrogen zorgt dat de TSH-waarde kunstmatig verhoogd wordt. De dosis schildklierhormoon hoeft hierbij niet verlaagd te worden. De patiënt krijgt daardoor geen klachten zoals bij hypothyreoïdie, want de schildkliermedicatie wordt gewoon dagelijks gebruikt. Thyrogen wordt wel gebruikt bij de ablatie als er sprake is van een beperkte ziekte of als het onverstandig is dat de patiënt hypothyreoot wordt.

Verder wordt Thyrogen toegediend om de thyreoglobuline-waarde (Tg-waarde) in het bloed zo optimaal mogelijk te bepalen. Thyreoglobuline (Tg) is een eiwit dat alléén wordt aangemaakt door schildkliercellen. Als de thyreoglobuline meetbaar is, wijst dit op aanwezigheid van schildklierweefsel in het lichaam. Daardoor kan na genoemde ablatie thyreoglobuline gebruikt worden als tumormarker. Geen thyreoglobuline betekent na ablatie geen (kwaadaardige) schildkliercellen. Wel thyreoglobuline betekent wel (kwaadaardige) schildkliercellen. Na de ablatie zou deze tumormarker niet meer detecteerbaar moeten zijn. Als de tumormarker op een moment weer meetbaar is, dan weet men dat er terugkeer van de ziekte is.

Therapie bij uitzaaiingen

Als er sprake is van uitgezaaide schildklierkanker kan de patiënt drie tot zes maanden na de ablatie nogmaals een behandeling met radioactief jodium krijgen. De behandeling mag herhaald worden met een interval van drie tot twaalf maanden, totdat de ziekte verdwenen is. Als de schildklierkanker later in het leven terugkeert, dan kan de patiënt opnieuw therapie krijgen. Het is natuurlijk wel belangrijk dat nauwlettend in de gaten gehouden wordt dat het beenmerg van de patiënt dit aankan.

De therapie- of ‘slokkenkamer’

Na behandeling met radioactief jodium is opname noodzakelijk in een aparte kamer, totdat de radioactiviteit gedaald is tot onder de wettelijke norm. Pas daarna vindt ontslag uit het ziekenhuis plaats. Anderen mogen namelijk niet ongevraagd deze straling ontvangen. De therapiekamer heeft dikke loodwanden die geen radioactieve straling doorlaten. Ook zijn er speciale sanitaire voorzieningen. Toiletwater wordt afgevoerd naar versterftanks, in verband met de radioactieve straling die zich in de urine bevindt. Al deze maatregelen gelden om te voorkomen dat de omgeving en het milieu worden belast.

Cryopreservatie

Door een aantal behandelingen met radioactief jodium kan de kwaliteit van het sperma afnemen. Omdat van tevoren niet voorspeld kan worden of een patiënt meer dan één behandeling nodig heeft, wordt sinds kort aan alle mannelijke schildklierkankerpatiënten met kinderwens aangeboden het sperma in te vriezen. Dit gebeurt vóórdat de patiënt geopereerd wordt. Tussen de operatie en de ablatie is de patiënt namelijk hypothyreoot, wat ook niet bevorderlijk is voor de kwaliteit van het sperma.

FDG Positron Emissie Tomografie (FDG-PET)

Als schildklierkankercellen agressiever worden, kunnen ze geen jodium meer opnemen. Wel verbruiken ze meer glucose. Behandeling met radioactief jodium is niet meer goed mogelijk. De patiënt kan alleen nog geholpen worden door de tumoren operatief te verwijderen. Om de plaats van de tumoren te bepalen kan de FDG-PET scan gebruikt worden. Dit apparaat brengt het glucoseverbruik van cellen in beeld. In combinatie met een CT-scan is heel duidelijk te zien waar de tumoren zitten. Daardoor kan de chirurg ze tijdens de operatie vinden. Kankercellen die goed jodium opnemen hebben meestal geen grote glucosebehoefte en zijn daarom niet op te sporen met een FDG-PET scan. De patiënt wordt liggend in zo’n apparaat geschoven.

I-124 Positron Emissie Tomografie (I-124 PET)

Bij deze PET-scantechniek krijgt de patiënt jodium-124 toegediend. Nadat de schildkliercellen de jodium-124 opgenomen hebben, worden ze met behulp van de I-124 PET-scan zichtbaar. Cellen die jodium-131 (zoals bij de behandeling met radioactief jodium) opgenomen hebben, kan dit apparaat niet opsporen. De I-124 PET-scan heeft een groter onderscheidend vermogen, en kan kleinere tumoren waarnemen dan de camera die bij jodium-131 gebruikt wordt. Ook kan met de PET-scantechniek heel precies de juiste dosering jodium-131 berekend worden om in specifieke gevallen het tumorweefsel te vernietigen, bijvoorbeeld bij gevorderde ziekte of uitzaaiingen naar de long. Deze berekening is van belang om zoveel mogelijk het gezonde (long)weefsel te beschermen, maar het kwaadaardige weefsel te vernietigen.




maandag 14 mei 2012

Hyperthyreoïdie en operatie

Complicaties van een operatie treden geregeld op en omvatten met name bijschildklierfalen door het wegnemen van de kleine dicht bij de schildklier gelegen bijschildklieren (er zijn er meestal 4) en heesheid. De heesheid wordt veroorzaakt door verlamming van een stemband, wat weer het gevolg is van een beschadigde zenuw, die ook vlak naast de schildklier loopt. Daarnaast kan uiteraard te veel (of te weinig) schildklierweefsel weggehaald zijn en kunnen er lokale beschadigingen optreden.

Aanbeveling

Chirurgie voor hyperthyreoїdie dient te worden uitgevoerd door chirurgen met een specifieke belangstelling en ervaring in schildklierchirurgie. Gezien de lage frequentie van thyreoïdectomie voor hyperthyreoїdie wordt verwijzing aanbevolen naar een centrum waar minimaal 20 schildklieroperaties per jaar verricht worden en dat ook anderszins voldoet aan de eisen zoals geformuleerd door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (rapport Normering Chirurgische Behandelingen).

Indicatie voor chirurgische behandeling voor hyperthyreoïdie

De tekst is letterlijk overgenomen uit de NIV-Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen 2012 (pagina 63 en verder).

Absolute indicaties voor chirurgische behandeling van hyperthyreoïdie (d.w.z. behandeling met radioactief jodium is geen alternatief)

  • Hyperthyreoïdie in combinatie met een verdachte of maligne nodus
  • Noodzaak tot snel ingrijpen, bij ernstige mechanische bezwaren of (zeldzaam) bij grote bloedflow door de schildklier die tot ernstige shunting leidt
  • Therapieresistentie voor thyreostatica en radioactief jodium (zeldzaam)

Overige indicaties voor chirurgische behandeling van hyperthyreoïdie (d.w.z. behandeling met radioactief jodium als alternatief overwegen):

  • Ernstige allergische reactie op of intolerantie voor thyreostatica
  • Toxisch multinodulair struma of autonome toxische nodus
  • Ziekte van Graves: in geval van ernstige hyperthyreoïdie, groot struma of persisterende hyperthyreoïdie na 12-18 maanden behandeling met thyreostatica


Aanbevelingen therapie thyreotoxicose

In de Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen uit 2012 van de Nederlandse Internisten Vereniging worden de volgende aanbevelingen gegeven voor de behandeling van thyreotoxicose. In het dagelijks gebruik wordt thyreotoxicose ook wel hyperthyreoïdie genoemd. Deze richtlijn is de revisie van de richtlijn uit 2007.

Aanbevelingen

Alvorens te kiezen voor een vorm van behandeling is het bij iedere patiënt met thyreotoxicose noodzakelijk om de oorzaak vast te stellen. Hierbij is een schildklierscintigrafie van grote waarde.

Ziekte van Graves

Voor de behandeling van patiënten met Graves’ hyperthyreoïdie zijn drie therapeutische opties beschikbaar: medicamenteuze behandeling met thyreostatica (schildklierremmers), behandeling met radioactief jodium en chirurgische therapie. Voor welke van deze drie opties wordt gekozen, dient in overleg met de patiënt te worden bepaald.

Voor de meeste patiënten met een Graves’ hyperthyreoïdie is therapie met thyreostatica een goede optie.

  • Behandeling met thiamazol (Strumazol) heeft de voorkeur boven behandeling met PTU.
  • De block en replace-therapie en de titratietherapie zijn beide goed bruikbaar.

Met name bij patiënten met een ernstige Graves’ hyperthyreoïdie en/of een groot struma en bij patiënten met veel TSH-receptor antilichamen moet eerst therapie met radioactief jodium of chirurgie worden overwogen (na voorbehandeling met thyreostatica). De keus tussen radioactief jodium en chirurgie dient dan samen met de patiënt te worden gemaakt.

Behandeling met thyreostatica dient in het algemeen niet langer dan 12 tot 18 maanden te worden voortgezet. Wanneer de hyperthyreoïdie na staken van de thyreostatica in remissie (d.w.z. euthyreoïdie na het staken van thyreostatica) is, wordt geadviseerd om de schildklierfunctie 1x per 4 maanden te controleren gedurende 1 jaar en daarna jaarlijks. Wanneer de hyperthyreoïdie na staken van de thyreostatica recidiveert, wordt behandeling met radioactief jodium of chirurgie [Revisie 2012] of opnieuw medicamenteuze therapie aanbevolen. De keus voor één van deze [Revisie 2012] drie opties dient samen met de patiënt te worden gemaakt.

Toxisch adenoom of toxisch multinodulair struma

Bij patiënten met een hyperthyreoïdie ten gevolge van een toxisch adenoom of een toxisch multinodulair struma wordt geadviseerd om als primaire therapie radioactief jodium of chirurgie te kiezen. Gezien de leeftijd van de meeste van deze patiënten is behandeling met radioactief jodium een aantrekkelijke optie. Wanneer vanwege de grootte van het struma snelle decompressie is geïndiceerd, is chirurgie aangewezen.

Thyreoïditis

Er is geen plaats voor behandeling met thyreostatica of radioactief jodium in geval van een thyreoïditis.

Vervolgtraject

Patiënten die zijn behandeld voor hyperthyreoïdie met thyreostatica, radioactief jodium of chirurgie dienen jaarlijks controle van de schildklierfunctie te ondergaan gezien de kans op recidief hyperthyreoïdie en de ontwikkeling van hypothyreoïdie.



donderdag 10 mei 2012

Hyperthyreoïdie en radioactief jodium

Hyperthyreoïdie - als je schildklier te veel hormoon maakt - kan behandeld worden met:

Samen met de arts en afhankelijk van de oorzaak van de hyperthyreoïdie kiest de patiënt voor een behandeling. Van belang is goede uitleg over voor- en nadelen van de drie behandelingen. Denk hierbij aan grote kans op terugkomst van hyperthyreoïdie bij schildklierremmers, grote kans op hypothyreoïdie bij radioactief jodium en operatie, en risico’s bij een operatie.

Ziekte van Graves

Voor veel patiënten met de ziekte van Graves is een behandeling met schildklierremmers een goede keus. Bij patiënten met een groot struma wordt, nadat de schildklier rustig is geworden, gekozen voor een behandeling met radioactief jodium. Is er geen of een gering struma, dan kan gekozen worden voor het doorzetten van de behandeling met schildklierremmers gedurende 1 à 1½ jaar. Bij veel patiënten komt de hyperthyreoïdie terug na de behandeling met schildklierremmers; het eerste jaar tot zo'n 50% en jaren daarna tot zo'n 70%. Zij worden dan alsnog behandeld met radioactief jodium.

Toxisch adenoom/toxisch multinodulair struma

Patiënten met een hyperthyreoïdie door een toxisch adenoom kunnen kiezen voor:
  • behandelen met radioactief jodium
  • een operatie

Wanneer er sprake is van een toxisch multinodulair struma, wordt bij voorkeur behandeld met radioactief jodium. Een behandeling met schildklierremmers heeft weinig zin. Zo’n behandeling zou levenslang duren. De hyperthyreoïdie keert vrijwel altijd terug na het stoppen met schildklierremmers.

Bij ouderen met een milde hyperthyreoïdie wordt soms wel gekozen voor permanente behandeling met een lage dosis schildklierremmers.

Voorbehandeling

De schildklier kan geremd worden vóór een behandeling met radioactief jodium. Dat is niet altijd nodig. Vraag het aan de arts.
  • Gekozen wordt meestal voor de schildklierremmer thiamazol (Strumazol®). Hiermee moet gestopt worden: 3-5 dagen vóór de slok t/m 3-5 dagen na de slok.
  • Als de patiënt PTU slikt, moet hiermee gestopt worden: ten minste 15 dagen vóór tot en met 3-5 dagen na de slok.
  • Het stoppen geldt ook bij de combinatietherapie met schildklierremmers plus levothyroxine. Van tevoren mag de patiënt 4 weken geen levothyroxine slikken.

Behandeling

Radioactief jodium werkt goed en is gemakkelijk beschikbaar. Het wordt al heel lang toegepast. De patiënt krijgt het radioactief jodium in de vorm van een capsule of als vloeistof. Na inname kan 1 à 2 dagen isolatie nodig zijn; dit is vanwege onder andere de afvoer van urine en ontlasting, die tijdelijk radioactief is.

ALARA

Een geïndividualiseerde dosering voldoet aan het medisch-ethische ALARA-principe (as low as reasonably achievable), waarmee wordt aangeduid dat bij medische stralingstoepassingen de stralingsdosis zo laag moet zijn als redelijkerwijs haalbaar is, zonder dat het behandeldoel daaraan ondergeschikt wordt gemaakt (VROM, 2004). In sommige Europese landen (bijv. Duitsland) is een geïndividualiseerde dosisberekening daarom wettelijk verplicht; dit is in Nederland niet het geval.

Oogziekte van Graves

Als een patiënt de oogziekte van Graves heeft, is extra zorg nodig. Soms wordt ook bijnierschorshormoon (Prednison) gegeven. Hiermee wordt voorkomen dat oogklachten verergeren.

Nabehandeling

De slok helpt niet direct, er kunnen 3 tot 6 maanden voor nodig zijn. Vaak krijgt de patiënt in die tijd schildklierremmers (plus levothyroxine) voorgeschreven.

Optimale dosis

Het begrip ‘optimale dosis’ wordt op twee manieren uitgelegd:
  • de dosering die na één slok de grootste kans geeft op euthyreoïdie (= gewone schildklierwerking)
  • de dosering die na één slok de grootste kans geeft om de hyperthyreoïdie te genezen. Hierbij gelden euthyreoïdie en hypothyreoïdie als gewenste resultaten

De eerste aanpak zorgt dat de hyperthyreoïdie vaker terugkomt (tot 30%).
De tweede aanpak zorgt dat meer patiënten eerder een hypothyreoïdie krijgen. Dat kan oplopen tot op den duur 90% van de patiënten. Zij moeten levenslang levothyroxine slikken. Nu is de kans sowieso groot dat dat gebeurt na de slok.

Persoonlijke of vaste dosering

In de praktijk kiest de arts tussen de:
  • persoonlijke dosering
  • vaste dosering

Bij een persoonlijke dosering wordt gemeten hoeveel een persoon (= het individu) nodig heeft om de schildklier rustiger te laten werken. Zo’n onderzoek noem je ook wel een ‘jodium-uptake’. In Nederland wordt meestal gekozen voor deze persoonlijke dosering.

De kans dat de hyperthyreoïdie terugkomt, is groter bij een groot schildkliergewicht.

Ablatieve dosis

Wanneer het de bedoeling is de schildklier snel uit te schakelen, is een ‘ablatieve dosis’ de oplossing. Hiervoor wordt een afgemeten persoonlijke dosis verdubbeld. Bij een zwangerschapswens en hyperthyreoïdie is dat een mogelijkheid. Dit gaat om een veel lagere dosis radioactief jodium dan bij schildklierkanker.


zondag 6 mei 2012

Licht uit, spot aan: SCHILDKLIER!

Schildklieraandoeningen komen vaak voor. Of het nu gaat om hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie, de oogziekte of schildklierkanker. Vreemd is dat er relatief weinig aandacht voor is.

De behandelingen zijn inmiddels decennia ongewijzigd. Bij hypothyreoïdie is dat schildklierhormoon, met name levothyroxine. En bij hyperthyreoïdie: schildklierremmers (plus levothyroxine), radioactief jodium of incidenteel een operatie. Bij de oogziekte van Graves is het een kwestie van afwachten en zo nodig operatief ingrijpen. De oorzaak – een ontsporing van het immuunsysteem – wordt niet aangepakt.

Bij schildklierkanker bestaat de behandeling uit een operatie gevolgd door (afhankelijk van de oorzaak) een behandeling met radioactief jodium. Daar wordt wel meer onderzoek gedaan naar aanvullende behandelingen.

Thyroid Awareness / Schildklierbewustzijn

Internationaal en nationaal zijn organisaties actief bezig om alle aandacht te vestigen op de schildklier, de aandoeningen en behandelingen. Educatie van patiënten en zorgverleners speelt daarbij een grote rol. Behandelrichtlijnen vind je tegenwoordig online. Voor patiënten is er betrouwbare informatie in allerlei soorten en maten: folders, brochures, wetenschappelijk informatie vertaald naar een toegankelijker formaat, boeken. Veelal online en direct te downloaden.

Wereldwijd

Enkele internationale initiatieven zijn:

In Nederland

In Nederland bestaat sinds enkele jaren de Week van de Schildklier, met achtereenvolgens het thema:

Schildkliertje

Duidelijk is dat te veel of te weinig schildklierhormoon in allerlei processen een grote rol speelt. Hoe dat precies zit? Veel meer onderzoek is daarvoor nodig. Vandaar dus die broodnodige aandacht voor ... de schildklier!



donderdag 3 mei 2012

Vraag en antwoord: bloedonderzoek TSH, T4 en T3

Analyse van het bloed in het laboratorium speelt een belangrijke rol bij het onderzoeken van schildklierklachten. Om de functie of de activiteit van de schildklier te bepalen, wordt het meeste gebruik gemaakt van meting van het TSH en het FT4 (= vrije gehalte aan T4).

Hoe komt men aan de waarden T4, T3 en TSH?

De schildklier maakt de hormonen T4 (thyroxine) en T3 (trijoodthyronine). TSH is een hormoon uit de hypofyse (hersenaanhangsel). TSH stimuleert de schildklier om hormoon te maken.

Met bloedonderzoek bepaalt men de waarden van TSH, FT4 en T3. De waarden van deze hormoonspiegels zijn niet constant, maar schommelen tussen bepaalde grenswaarden, het zogenaamde ‘normale gebied’. De TSH gebruikt tot maximaal 50% van de totale referentiewaarde, en de FT4 (vrij T4) ongeveer 25% (Andersen 2002). Deze grenswaarden zijn bepaald op grond van bevolkingsonderzoek en zijn op zo’n manier gekozen dat 95% van de gezonde mensen binnen deze grens valt. Deze TSH-curve geeft een duidelijk beeld.

Vanwege de natuurlijke schommelingen van de bevolking is het soms nodig om meer metingen te doen om een goede diagnose voor één persoon te stellen. Een nieuwe patiënt kan dus bijvoorbeeld een stijgende hoeveelheid T4 en een dalende hoeveelheid TSH hebben binnen de normale grenswaarden. Mogelijk schommelen de waarden nog meer bij patiënten die levothyroxine gebruiken, omdat hun hormoonspiegel (door thyrax / euthyrox) zich niet aanpast aan de omstandigheden.

Bij instelling van medicatie van schildklierpatiënten wordt meestal TSH en vrij T4 bepaald en zelden T3 of vrij T3 (FT3). Waarom?

Theoretisch gezien zou je het beste naar de T3-bepaling kunnen kijken, maar de werkzame hoeveelheid T3 kan heel sterk wisselen. Bij iemand die bijvoorbeeld ziek is of een paar dagen niet heeft gegeten, kan het vrije T3 sterk verlaagd zijn, terwijl het juist weer verhoogd kan zijn bij een patiënt met een geringe hypothyreoïdie. Voor de diagnostiek wordt daarom als eerste de TSH-bepaling gebruikt. Deze is ook veel gevoeliger dan het vrije T4.

Bij een abnormale schildklierfunctie gaat als eerste het TSH afwijken. Dat gebeurt bij hyper- en hypothyreoïdie. Pas later stijgt bij hyperthyreoïdie de T3-waarde. Als laatste kunnen we afwijkingen in het vrije T4 constateren. Bij hypothyreoïdie daalt eerst het T4, als laatste daalt het T3. In het begin kan de T3 zelfs iets verhoogd zijn.

De TSH-waarde bevindt zich bij goed ingestelde patiënten veelal in het laag-normale gebied (het vrije T4 is dan vaak boven het midden van het normale bereik). Een kleine verhoging van de dosering met 12,5 mcg levothyroxine, ook als de TSH- en vrij T4-waarde normaal zijn, kan ervoor zorgen dat de patiënt zich beter voelt.

De normaalwaarden verschillen per laboratorium door de verschillende bepalingsmethoden. Maar hoe zit dat met TSH? Dit lijkt overal hetzelfde. Is dit zo?

Bij de TSH-bepaling zijn de verschillen minimaal door standaardisatie van de bepalingsmethode.

Klopt het dat je zo weinig mogelijk Thyrax moet slikken, omdat er anders het risico van botontkalking bestaat?

Zoals bekend bevat levothyroxine (thyrax en euthyrox) schildklierhormoon en alleen bij te hoge dosering kan op een kunstmatige manier hyperthyreoïdie ontstaan. Deze overdosering kan op de lange termijn botontkalking veroorzaken. Het is onzin de dosering lager te houden dan de patiënt nodig heeft. Tegelijkertijd moet natuurlijk wel een overdosering worden voorkomen.




Let op!

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid. De informatie op dit blog kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.


Translate / Vertaal