woensdag 26 juni 2013

Behandeling dierlijk schildklierhormoon vergeleken met levothyroxine

In het onderzoek van Hoang e.a. is de effectiviteit van dierlijk schildklierhormoon (Armour) vergeleken met de effectiviteit van levothyroxine (Synthroid) bij de behandeling van patiënten met hypothyreoïdie. Clinical Thyroidology geeft commentaar. En D Rosenthal en K Hupart hebben kritiek op het onderzoek van Hoang.

Desiccated thyroid extract compared with levothyroxine in the treatment of hypothyroidism: A randomized, double-blind, crossover study
TD Hoang, CH Olsen, VQ Mai, PW Clyde en MKM Shakir

Letter to the Editor: Desiccated thyroid extract in the treatment of hypothyroidism: the need to take care not to confuse patients
DS Rosenthal en KH Hupart

Patients with hypothyroidism taking desiccated thyroid extract lost weight as compared with an equivalent dose of levothyroxine
J Hershman - Clinical Thyroidology

Behandeling met dierlijk schildklierhormoon leidde in het onderzoek niet tot een aanzienlijke verbetering van de kwaliteit van het leven. Wel veroorzaakte de behandeling een bescheiden gewichtsverlies en bijna de helft (48,6%) van de patiënten sprak een voorkeur uit voor dierlijk schildklierhormoon boven levothyroxine. Voor sommige patiënten kan deze behandeling oplossing bieden.



donderdag 20 juni 2013

Behandeling ziekte van Graves lijkt wel grabbelton ...

In A 2011 survey of clinical practice patterns in the management of Graves’ disease laten Henry B. Burch, Kenneth D. Burman en David S. Cooper zien hoe endocrinologen in de Verenigde Staten, Europa, Latijns-Amerika en Azië-Oceanië de ziekte van Graves bij voorkeur zouden behandelen. Ze vergeleken de resultaten met die van eenzelfde onderzoek in 1990 (1). In onderstaand artikel geeft Jerome Hershman een beschrijving van het onderzoek, een analyse en commentaar.

A survey of management of uncomplicated Graves’ disease shows that use of methimazole is increasing and use of radioactive iodine is decreasing
Jerome M. Hershman - Clinical Thyroidology

Behandeling hyperthyreoïdie is in 60 jaar nauwelijks veranderd
Schildkliertje

Opmerking Schildkliertje

Dit onderzoek was voor en door endocrinologen. Opvallend is dat het patiëntenperspectief totaal ontbreekt: wordt er iets uitgelegd of kunnen ze een keuze maken? Van groot belang is dat patiënten - na gedegen voorlichting door de arts - kunnen beslissen over de aanpak van de ziekte van Graves.


Aanpak

De doelgroep bestond uit leden van de American Thyroid Association (ATA), The Endocrine Society (TES) en de American Association of Clinical Endocrinologists (AACE). Zij kregen vragen voorgelegd over het stellen van de diagnose en over de behandeling bij drie voorbeeldpatiënten.
  1. Een 42-jarige vrouw, sinds twee maanden met milde symptomen van hyperthyreoïdie (= schildklier maakt te veel hormoon). Ze is verder gezond, slikt geen medicijnen, heeft twee kinderen en geen zwangerschapswens. Het is de eerste keer dat ze hyperthyreoïdie heeft. Ze heeft een diffuus struma, twee à drie groter dan normaal. Ze heeft een pols van 105. Ze heeft geen oogziekte. Haar vrij T4-waarde is flink verhoogd en haar TSH-waarde is onmeetbaar.
  2. Een patiënt met hetzelfde ziektebeeld maar met daarbij de oogziekte van Graves.
  3. Een 22-jarige vrouw met hyperthyreoïdie en zwangerschapswens; zij wil binnen zes tot twaalf maanden zwanger worden.

Resultaten

Deelnemers. Er waren 730 deelnemers, van wie 61% uit Noord-Amerika.

Bijkomend onderzoek. Wat betreft extra diagnostisch onderzoek naast bloedonderzoek, 58% zou TSH-receptor antistoffen meten, 47% is voor een uptake met radioactief jodium en 27% zou een echo laten doen.

Behandeling. 92% schreef een betablokker voor. Als eerste stap gaf 54% de voorkeur aan schildklierremmers (ATDs), 45% aan radioactief jodium (RAI) en slechts 1% was direct voor een operatie. In Noord-Amerika is 59% voor RAI vergeleken met 69% in 1990. In Europa, Latijns-Amerika en Azië-Oceanië is respectievelijk 86%, 74% en 71% voor schildklierremmers: 83,5% is voor methimazol (strumazol), 13,8% carbimazol en slechts 2,7% propylthiouracil (PTU), waar in 1990 73% voor PTU was. Wat betreft de duur van de behandeling: 19,3% behandelt 24 maanden, 35,4% 18 maanden, 30,2% 12 maanden en 13,9% minder dan 1 jaar.

Voorbehandeling met schildklierremmer. Slechts 49% zou de schildklier remmen vóór RAI in bijzondere situaties, 13% zou dit nooit doen en 38% zou dit altijd doen.

Met de oogziekte van Graves. 63% zou langer behandelen met schildklierremmers, 18% is voor een schildklieroperatie, 17% voor RAI met corticosteroïden en slechts 2% zou alleen RAI gebruiken.

Bij wens zwangerschap binnen zes tot 12 maanden. 50% zou langer behandelen met schildklierremmers, 30% zou van tevoren RAI voorschrijven en 20% is voor een schildklieroperatie. Van hen die voor schildklierremmers zijn, is 54% voor PTU. 46% zou methimazol (strumazol) kiezen en switchen naar PTU als patiënte zwanger zou zijn.

Conclusies

Afgelopen twintig jaar vond in Noord-Amerika een verschuiving plaats van RAI naar schildklierremmer bij de behandeling van patiënten met een ongecompliceerde vorm van de ziekte van Graves.

Analyse en commentaar

De veranderingen in de praktijk in de afgelopen 20 jaar zijn aanzienlijk. Ze zijn gebaseerd op een aantal invloedrijke studies. Er is sprake van een verschuiving van RAI naar ATDs bij een ongecompliceerde ziekte van Graves, hoewel nog steeds de meeste Amerikaanse endocrinologen de voorkeur geven aan RAI. Dit in tegenstelling tot de sterke voorkeur voor schildklierremmers van hun Europese, Latijns-Amerikaanse en Aziatische collega's.

Het vermijden van PTU is gebaseerd op het onderzoek van Rivkees en Szarfman (2): PTU (niet methimazol) is geassocieerd met ernstig letsel van de lever bij jonge patiënten. Echter methimazol kan aangeboren afwijkingen veroorzaken en PTU minder volgens deze onderzoekers (3), vandaar het gebruik van PTU tijdens de zwangerschap.

Het vermijden van het gebruik van RAI bij patiënten met de oogziekte van Graves is opvallend en toe te schrijven aan de Italiaanse studies waaruit blijkt dat RAI de oogziekte verergert en dat die klachten voorkomen kunnen worden door corticosteroïden (4,5).

Het is moeilijk te voorspellen hoe patiënten met de ziekte van Graves over 20 jaar behandeld zullen worden. Te hopen is dat er dan een rationele therapie is die de auto-immune oorsprong aanpakt van de ziekte. Dat zou het huidige arsenaal aan behandelingen in één keer obsoleet en verouderd maken; iets wat welkom is.

Bronnen

  1. Solomon B, Glinoer D, Lagasse R, Wartofsky L. Current trends in the management of Graves’ disease. J Clin Endocrinol Metab 1990;70:1518–24.
  2. Rivkees SA, Szarfman A. Dissimilar hepatotoxicity profiles of propylthiouracil and methimazole in children. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:3260–7. Epub April 2010; doi: 10.1210/jc.2009-2546
  3. Yoshihara A, Noh J, Yamaguchi T, Ohye H, Sato S, Sekiya K, Kosuga Y, Suzuki M, Matsumoto M, Kunii Y, et al. Treatment of Graves’ disease with antithyroid drugs in the first trimester of pregnancy and the prevalence of congenital malformation. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:2396-403. Epub April 30, 2012; doi: 10.1210/jc.2011-2860.
  4. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Manetti L, Tanda ML, Dell’Unto E, Bruno-Bossio G, Nardi M, Bartolomei MP, Lepri A, et al. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med 1998;338:73-8
  5. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Panicucci M, Lepri A, Pinchera A. Use of corticosteroids to prevent progression of Graves’ ophthalmopathy after radioiodine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med 1989;321:1349-52.

maandag 17 juni 2013

Substitutie ongewenst bij schildklierhormoon

Geneesmiddelsubstitutie staat vaak in de belangstelling als middel om kosten te besparen in de gezondheidszorg. Generieke substitutie is het onderling vervangen van geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof, dezelfde sterkte en dezelfde farmaceutische vorm. Meestal gaat het om het vervangen van het merkproduct of spécialité door een generiek of parallel-geïmporteerd product. De handleiding van de KNMP gaat over generieke substitutie.


In de apotheek hoort bij generieke substitutie het belangrijkste uitgangspunt te zijn dat de effectiviteit en veiligheid van de middelen gelijkwaardig zijn. Toch kunnen er bepaalde geneesmiddelen of situaties zijn waarin bij voorkeur geen enkel risico wordt genomen. Dat geldt onder andere voor levothyroxine.

Stoffen waarbij bij voorkeur geen risico wordt genomen = levothyroxine

Stoffen waarbij bij voorkeur geen risico wordt genomen uit oogpunt van veiligheid en effectiviteit, zijn stoffen met een smalle therapeutische breedte en stoffen met een niet-lineaire kinetiek.

Stoffen met smalle therapeutische breedte = levothyroxine

Voor middelen met een smalle therapeutische breedte gelden strengere eisen betreffende de bio-equivalentie dan voor andere middelen. De betekenis hiervan voor de uitwisselbaarheid is niet bekend.

NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (tweede herziening)

De nieuwe huisartsenrichtlijn verwijst in noot 24 naar het standpunt van de KNMP en adviseert afspraken te maken met de apotheker om steeds hetzelfde geneesmiddelmerk levothyroxine af te leveren in verband met mogelijke verschillen in resorptie.

Aanvulling d.d. 17 januari 2016 substitutie Thyrax

Voor een zo goed mogelijk gelijkend product met Thyrax Duotab spelen twee zaken een rol: de exacte dosering en de bio-equivalentie.

Thyrax Duotab wordt gedeclareerd als levothyroxine. De andere producten met uitzondering van het product van Nycomed worden gedeclareerd in levothyroxine Natrium. Dit resulteert in een gehalteverschil van drie procent. Dit is één van de variabelen die meespelen bij de omzetting naast bijvoorbeeld hulpstoffen.

Generieken, met een smalle therapeutische breedte, worden als bio-equivalent beschouwd als het 90%-betrouwbaarheidsinterval van de area under the curve (AUC-)ratio en de Cmax (maximale serum concentratie) ligt binnen 90-111,11% van het referentieproduct. Er zijn geen generieken waarvan, voor zover bij de KNMP bekend, de bio-equivalentie ten opzichte van de Thyrax Duotab is vastgesteld.

donderdag 13 juni 2013

Selenium slikken of laten staan?

Hoe zit dat toch met selenium? Doe je er goed aan om supplementen te slikken? Of kun je er beter vanaf blijven?

Advies

Ga er voorzichtig mee om. Dus: alleen als je een geconstateerd tekort aan selenium hebt, dan is het eventueel aan te bevelen om selenium te slikken. Onder supervisie van een arts.

Onderzoek AMC

In 2005 ging het AMC-onderzoek Selenium supplementation in euthyroid patients with thyroid peroxidase antibodies van start. Het AMC vroeg patiënten met de ziekte van Hashimoto of Graves hun vrouwelijke familieleden zonder schildklierziekte maar met TPO-antistoffen te wijzen op dit onderzoek. In 2007 stond een oproep in het Schildklier Magazine. Een publicatie is nu verschenen (update 16 juli 2013).

De belangstelling bij het AMC was mogelijk gewekt door deze onderzoeken:

NIV-richtlijn Schildklierfunctiestoornissen

In de internistenrichtlijn 2007 staat niets over selenium. In de internistenrichtlijn 2012 staat op pagina 88 en 191/192 wel iets over selenium:
  • Een vergelijking van de baten en nadelen van seleniumsuppletie levert geen ondersteuning op voor het adviseren van seleniumsuppletie tijdens de zwangerschap.
  • Seleniumsuppletie wordt niet aanbevolen voor vrouwen met schildklierautoantistoffen (TPOAb+).
  • Bij milde GO lijkt selenium effectief in termen van verbetering van de kwaliteit van leven en conditie van de ogen (oogleden, proptosis en beweeglijkheid oogspier).
  • Langdurig gebruik van seleniumsupplementen kan het risico op type 2 diabetes verhogen.

Conclusie

Alleen bij milde GO lijkt selenium effectief in termen van verbetering van de kwaliteit van leven en conditie van de ogen (oogleden, proptosis en beweeglijkheid oogspier).

Lees ook


zaterdag 8 juni 2013

Potential risks of excess iodine ingestion and exposure

Bron: ATA Statement on the Potential Risks of Excess Iodine Ingestion and Exposure

Iodine is a micronutrient required for normal thyroid function. Recommended Daily Allowances (RDA) for iodine intake are 150 mcg in adults, 220-250 mcg in pregnant women, and 250-290 mcg in breastfeeding women in the U.S. (1,2). The U.S. diet generally contains enough iodine to meet these needs, with common sources being iodized salt, dairy products, breads, and seafood. During pregnancy and lactation, women require higher amounts of iodine for the developing fetus and infant. The American Thyroid Association recommends that women take a multivitamin containing 150 mcg iodine daily in the form of potassium iodide (KI) (3) during preconception, pregnancy, and lactation to meet these needs (4).

In Nederland

Ingestion of greater than 1,100 mcg of iodine per day (Tolerable Upper Limits for iodine) (1) is not recommended and may cause thyroid dysfunction. During pregnancy and lactation, the recommendations for the upper limit vary and range from 500-1,100 mcg of iodine daily (2). In particular, infants, the elderly, pregnant and lactating women, and individuals with preexisting thyroid disease are susceptible to adverse effects of excess iodine intake and exposure (5). The public is advised that many iodine, potassium iodide, and kelp supplements contain iodine in amounts that are up to several thousand times higher than the daily Tolerable Upper Limits for iodine.


The American Thyroid Association (ATA) advises against the ingestion of iodine and kelp supplements containing in excess of 500 mcg iodine daily for children and adults and during pregnancy and lactation. Chronic iodine intake in amounts greater than the Tolerable Upper Limits should be closely monitored by a physician. There is only equivocal data supporting the benefit of iodine at higher doses than these, including a possible benefit for patients with fibrocystic breast disease (6). There is no known thyroid benefit of routine daily iodine doses in excess of the U.S. RDA.

There are a limited number of medical conditions in which the short-term use of high amounts of iodine is indicated. Exceptions for the recommendations to not exceed the Tolerable Upper Limits include closely-monitored patients prescribed Lugol’s solution or SSKI (saturated solution of potassium iodide) in their treatment of severe hyperthyroidism, such as thyroid storm and prior to surgery in patients with Graves’ disease, and individuals in the vicinity of a nuclear power plant who are recommended to take KI in the event of a nuclear accident. SSKI is not indicated nor recommended in individuals with thyroid nodules. Finally, patients receiving the large amounts of iodine in iodinated contrast dyes, as required for radiologic studies, should be monitored for iodine-induced thyroid dysfunction if risk factors are present.

Key points

  • Adequate iodine intake is required for normal thyroid function.
  • The recommended iodine intake in non-pregnant adults is 150 mcg daily.
  • Higher iodine intakes are recommended in pregnancy and lactation.
  • Given a Tolerable Upper Limit of 1100 mcg iodine daily, ingestion of an iodine or kelp supplement containing in excess of 500 mcg iodine daily should not be done.
  • Certain exceptions to these recommendations include those for specific medical conditions; such individuals should be closely monitored for thyroid dysfunction.

References

  1. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary reference intakes. Washington, D.C.: National Academy Press; 2006.
  2. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH, Eastman CJ, Lazarus JH, Luton D, Mandel SJ, Mestman J, Rovet J, Sullivan S. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:2543-65.
  3. Leung AM, Pearce EN, Braverman LE. Iodine content of prenatal multivitamins in the United States. N Engl J Med 2009;360:939-40.
  4. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, Nixon A, Pearce EN, Soldin OP, Sullivan S, Wiersinga W, American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011;21:1081-1125.
  5. Leung AM and Braverman LE. Iodine-induced thyroid dysfunction. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2012;19:414-419.
  6. Office of Dietary Supplements, National Institutes of Health. Dietary Supplement Fact Sheet: Iodine. Available at: http://ods.od.nih.gov/factsheets/Iodine-HealthProfessional (accessed April 23, 2013).

donderdag 6 juni 2013

Graves’ hyperthyreoïdie, zwangerschap en borstvoeding

Alle vormen van hyperthyreoïdie – de schildklier maakt te veel hormoon – komen voor in de zwangerschap. Graves’ hyperthyreoïdie komt het vaakst voor. Bij een hyperthyreoïdie in de zwangerschap is de kans groter op een miskraam, een vroeggeboorte, een laag geboortegewicht en doodgeboorte. Gelukkig kan de hyperthyreoïdie goed behandeld worden. Maar welke mogelijkheden zijn er? En wat zijn de gevolgen voor de baby en borstvoeding? Hoe zit het toch met die TSI-antistoffen?

Deze aandacht voor de ziekte van Graves en zwangerschap blijft actueel met een ervaringsverhaal als dat van Agnita (zo moet het niet!). De combinatietherapie (schildklierremmer + T4-hormoon) is ongewenst tijdens de zwangerschap (behalve in de uitzonderlijke situatie als de foetus hyperthyreoïdie heeft). En borstvoeding is mogelijk tijdens de behandeling met medicijnen. Gelukkig is alles goed gegaan met moeder en kind!

Aanbevelingen NIV-Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen en zwangerschap 2012
In vraag en antwoord

Geen radioactief jodium tijdens zwangerschap

Tijdens de zwangerschap zijn een onderzoek en behandeling met radioactief jodium absoluut taboe. Aangeraden wordt om voor een onderzoek en behandeling met radioactief jodium met een zwangerschapstest te controleren of er sprake is van een zwangerschap.

Zwangerschapswens

Volgens de NIV-Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen 2007 was de aanbeveling: Artsen behandelen Graves’ hyperthyreoïdie het liefst definitief vóór de zwangerschap. Bij zwangerschapswens kan in overleg gekozen worden voor een behandeling met schildklierremmers en T4-hormoon.

In de NIV-Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen 2012 luidt de aanbeveling: Thyreotoxische vrouwen dienen bij [2012] voorkeur een definitieve behandeling te ondergaan voordat pogingen tot zwangerschap worden ondernomen. [2012] Naar de mening van de commissie is operatieve behandeling een goede keuze. (sterke aanbeveling).


Hoewel de argumenten in de richtlijn te volgen zijn, is niet duidelijk waar patiënten terecht kunnen voor een operatie.
Transparantie en cijfers ontbreken over aantallen operaties per chirurg en per ziekenhuis.
Een reden om bij een volgende richtlijnherziening te pleiten voor duidelijke cijfers.


Tijdens de zwangerschap

Wordt de vrouw zwanger dan wordt gestopt met T4-hormoon en gebruikt zij alleen een schildklierremmer in een zo laag mogelijke dosis. In de nieuwe NIV-richtlijn wordt geen voorkeur uitgesproken voor PTU of MM (strumazol).

TSI en zwangerschap

Bij Graves’ hyperthyreoïdie nu of in het verleden moet tijdens de zwangerschap het bloed altijd gecontroleerd worden op TSI-antistoffen. Dat gebeurt t/m de zesde maand. Als er TSI-antistoffen zijn aangetoond, moet de controle in de laatste drie maanden van de zwangerschap worden herhaald. Deze antistoffen kunnen via de placenta bij de baby terecht komen.

In de laatste drie maanden kunnen die antistoffen de schildklierfunctie beïnvloeden van de baby. Hierdoor kan de baby zelf hyperthyreoïdie krijgen. Dit is gelukkig zeldzaam, bij ongeveer 1 tot 5% van alle zwangerschappen van alle ‘Graves-zwangeren’. Maar als het voorkomt, heeft de baby meer kans op onder andere groei- en ontwikkelingsstoornissen, een te snelle hartslag en een te grote schildklier (struma).

Een struma bij de foetus kan problemen geven bij een bevalling. In dit geval moeten een internist en gynaecoloog de zwangerschap en bevalling goed begeleiden.

Borstvoeding

In de literatuur zijn geen aanwijzingen te vinden dat gebruik van lage doseringen thyreostatica (PTU < 300 mg per dag en thiamazol < 20 mg per dag) tijdens het geven van borstvoeding schadelijk is voor de pasgeborene. Tijdens het geven van borstvoeding wordt thiamazol aanbevolen (max 20 mg). Een behandeling met radioactief jodium mag niet gegeven worden in deze periode.

zaterdag 1 juni 2013

Ruimte voor ogen (video)

In deze korte versie van de film wordt ingegaan op de oogziekte van Graves in al zijn facetten. Er wordt een hoofdpersoon gevolgd die de operatietechniek ‘Swinging Eyelid’ ondergaat in het Oogziekenhuis in Rotterdam.

Let op!

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid. De informatie op dit blog kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.


Translate / Vertaal