maandag 29 juli 2013

Veel schildklierhormoon in zelfzorgmedicijnen

Het gebruik van kruidenpreparaten en voedingssupplementen neemt wereldwijd toe. De controle is over het algemeen slecht geregeld. Veel van die ‘zelfzorgmedicijnen’ worden over-the-counter verkocht, wat betekent bij de drogist, de supermarkt of via internet zonder recept. Wat slikken die consumenten eigenlijk? In dit onderzoek werden ‘schildklier ondersteunende preparaten’ onder de loep genomen.

Thyroxine and triiodothyronine content in commercially available thyroid health supplements
GY Kang, JR Parks, F Bader, A Chang, MM Abdel-Rahim, HB Burch, V Bernet

Kang e.a. onderzochten of de over-the-counter verkochte ‘schildklier ondersteunende supplementen’ schildklierhormoon bevatten. Ze kochten tien schildkliersupplementen in plaatselijke winkels en via internet, nadat ze eerst hadden gekeken op internet welke supplementen het populairst waren.

De hoeveelheid T4 en T3 werd van ieder supplement apart gemeten. Negen van de tien supplementen bevatten T3: van 1,3 tot 25,4 mcg per tablet. Vijf van de tien bevatten T4: van 5,77 tot 22,9 mcg per tablet. Als deze supplementen waren ingenomen zoals aanbevolen, had dat bij vijf gezorgd voor meer dan 10 mcg T3 per dag. Bij vier supplementen had dat gezorgd voor 8,57 tot 91,6 mcg T4 per dag.

Van de vijf supplementen die volgens het etiket runderschildklier (weefsel, extract of concentraat) bevatten, kon er bij één geen T4 of T3 aangetoond worden, twee bevatten alleen T3 en twee bevatten aantoonbare hoeveelheden T4 en T3.

Conclusie

De meeste over-the-counter onderzochte schildkliersupplementen bevatten klinisch relevante hoeveelheden T4 en T3. Sommige overschreden zelfs de gewone dosis T4 of T3 bij de behandeling van hypothyreoïdie. Overdosering is mogelijk bij deze hoeveelheden schildklierhormoon, in gemakkelijk verkrijgbare supplementen. Hyperthyreoïdie die zo ontstaat noem je iatrogene thyrotoxicose.

De onderzoeksresultaten benadrukken het belang van voorlichting van de patiënt en leverancier bij het gebruik van deze supplementen en de behoefte aan meer regulering van deze producten die een gevaar kunnen vormen voor de volksgezondheid.

Lees ook



donderdag 25 juli 2013

Acute agranulocytose bij het gebruik van strumazol

Een zeldzame bijwerking van schildklierremmers als Strumazol (thiamazol), Carbimazol en PTU is: agranulocytose. Gelukkig komt deze bijwerking weinig voor, maar die bijwerking kan wel gevaarlijk zijn. Door agranulocytose verlaagt het aantal van een bepaald soort witte bloedlichaampjes (granulocyten) sterk. Met als gevolg een hoog risico op ernstige infecties. Deze bijwerking gaat samen met keelpijn en koorts.

Klinische les
Acute agranulocytose bij thiamazolgebruik - Verbeterpunten voor de dagelijkse praktijk
KM Bessembinders, JM Brinkers, PD van der Linden, K van Keulen en JJ de Sonnaville
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6351

In dit artikel beschrijven de auteurs het optreden van agranulocytose met een fataal beloop bij een vrouw die thiamazol gebruikte. Wanneer de betrokken zorgprofessionals direct bedacht waren geweest op deze ernstige bijwerking van thiamazol, dan was patiënte mogelijk niet overleden. Wat kan er gedaan worden om acute agranulocytose als bijwerking niet over het hoofd te zien?

K K K. Wat betekent: Keelpijn + Koorts = Komen (bij de arts)

Patiënt A, een 61-jarige vrouw, werd op maandag door haar huisarts naar de SEH verwezen vanwege een vermeende longontsteking. Eerder was patiënte wegens hoge koorts op vrijdagmiddag gezien door de waarnemend huisarts; deze had een luchtweginfectie vermoed. Omdat de koorts tot 40°C persisteerde, was op verzoek van patiënte op zaterdagavond de dienstdoende huisarts langsgekomen.

Aanbeveling NIV-Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen
Patiënten die met thyreostatica (= schildklierremmers) worden behandeld dienen expliciet (liefst ook schriftelijk) te worden geïnformeerd dat in geval van koorts, zeker wanneer er ook sprake is van keelpijn, het bloedbeeld moet worden gecontroleerd ter uitsluiting van agranulocytose.

Wegens een recidief van een auto-immune hyperthyreoïdie was patiënte ruim 1 maand geleden opnieuw gestart met thiamazol. De internist had haar mondeling geïnstrueerd dat zij bij koorts of keelpijn contact met de huisarts of de internist moest opnemen, omdat er sprake kon zijn van een agranulocytose. De huisarts was door de internist schriftelijk op de hoogte gesteld van het hernieuwde gebruik van thiamazol, maar het risico op een agranulocytose was niet in de brief vermeld. Het elektronische bericht dat thiamazol was afgegeven door de poliklinische apotheek van het ziekenhuis had de huisarts nooit bereikt.



maandag 22 juli 2013

Advies huisartsen: altijd zelfde merk schildklierhormoon

Advies huisarts voor apotheker

In de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen staat het volgende advies: ‘Maak afspraken met de preferente apotheker over het afleveren van steeds hetzelfde geneesmiddelmerk levothyroxine in verband met mogelijke verschillen in resorptie.’ Het advies is overgenomen van de KNMP.

NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (tweede herziening). Huisarts Wet 2013;56(7):320-330
Van Lieshout J, Felix-Schollaart b, Bolsius EJM, Boer AM, Burgers JS, Bouma M, Sijbom M

Handleiding Geneesmiddelsubstitutie, Uitgave KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum
versie juni 2013, pagina 17 thyreomimetica (levothyroxine, liothyronine)

Gelukkig is er aandacht voor. Immers veranderen van merk kan zorgen voor onder- of overdosering. Dat komt doordat levothyroxine een nauwe therapeutische breedte heeft.

Advies huisarts voor patiënt?

Krijgen gebruikers van levothyroxine nu ook het advies om steeds hetzelfde merk te slikken? Vreemd genoeg stond er eerst niets over het merktrouw zijn op Thuisarts.nl, de website voor patiënten. Patiënten kregen dat advies - altijd zelfde merk schildklierhormoon - dus niet.

In juni 2014 is dat gelukkig aangepast op Thuisarts.nl.

Het advies is belangrijk omdat in de praktijk blijkt dat patiënten (te) vaak een ander merk schildklierhormoon of generiek schildklierhormoon krijgen. Dat kan komen doordat onterecht het preferentiebeleid gehanteerd wordt of door leveringsproblemen met schildklierhormoon.






dinsdag 16 juli 2013

Selenium geen effect op TPO-Ab bij gezonde vrouwen

Een aantal jaren geleden ging het AMC-onderzoek Selenium supplementation in euthyroid patients with thyroid peroxidase antibodies van start. Het AMC (Amsterdam Medisch Centrum) vroeg patiënten met de ziekte van Hashimoto of Graves om hun gezonde vrouwelijke familieleden met TPO-antistoffen mee te laten doen aan dit onderzoek.

Langverwacht is nu een publicatie verschenen ...

Selenite supplementation in euthyroid subjects with thyroid peroxidase antibodies
SA Eskes, E Endert, E Fliers, E Bernie, B Hollenbach, L Schomburg, J Körhrle, WM Wiersinga

Conclusie

Zes maanden suppletie liet een toename zien van de markers van de selenium status, maar dit had geen effect op de serum TPO-Ab, TSH of kwaliteit van het leven van gezonde vrouwen met TPO-antistoffen.

Lees meer over schildklier en selenium



maandag 15 juli 2013

Aandacht voor de ingewikkelde relatie tussen TSH en vrij T4

This study aimed to determine the relationship between median fT4 and TSH in a large population and to assess effects of age and gender on the relationship over a range of fT4 levels. A subset of patients on thyroxine therapy was included in the analysis.

The relationship between TSH and free T4 is not log-linear and differs between genders and age groups
NC Hadlow, KM Rothacker, S Collier, R Wardrop, EM Lim, JP Walsh

In this large study, a complex relationship between free T4 and median TSH was found which was not inverse log linear but better described by 3 lines of different slope. The relationship between fT4 and median TSH was altered by thyroxine therapy, gender and age.

Men, (both untreated and on thyroxine) had a higher overall median TSH for fT4 compared to women. The effects of age and gender were different depending on fT4 level. When fT4 was normal, median TSH for a given fT4 was always higher in males, (up to 1.13 mU/L higher), and median TSH increased in both genders with age.

In severe hypothyroidism, the youngest (of either gender) mounted the highest TSH response and this response decreased with age. When fT4 was elevated young females suppressed TSH most whilst young males suppressed TSH least.

The relationship between serum TSH and Free T4 is not log-linear and varies by age and sex
EN Pearce, comment in Clinical Thyroidology, July 2013

In older studies, the relationship between serum TSH and free T4 appeared to be log-linear (1,2). However, in a more recent study, a complex and nonlinear relationship was seen (3). This had not previously been assessed in a very large population sample. In addition, there have been conflicting reports regarding the effects of age and sex on the relationship between TSH and free T4 (4-6).

TSH reference ranges are not one-size-fits-all

What relevance do these results have for clinical practice?

These data suggest that TSH reference ranges are not one-size-fits-all, and the use of a single TSH range for all subpopulations might result in misclassification of thyroid status in some cases, in particular the inappropriate diagnosis of subclinical hypothyroidism. The age-associated increase in serum TSH among euthyroid individuals seen in this and previous studies argues against routine treatment of mild TSH elevations in elderly patients. Age- and sex-specific TSH reference ranges might be used to more accurately classify thyroid status. Although race and ethnicity were not examined by Hadlow and colleagues, racial and ethnic variability in serum TSH values have been described previously and racial/ethnic subpopulation-specific TSH values might also be helpful in some regions.

References

  1. Applications of a new chemiluminometric thyrotropin assay to subnormal measurement
    Spencer CA, LoPresti JS, Patel A, Guttler RB, Eigen A, Shen D, Gray D, Nicoloff JT. J Clin Endocrinol Metab 1990;70:453-60.
  2. Replacement dose, metabolism, and bioavailability of levothyroxine in the treatment of hypothyroidism: role of triiodothyronine in pituitary feedback in humans
    Fish LH, Schwartz HL, Cavanaugh J, Steffes MW, Bantle JP, Oppenheimer JH. N Engl J Med 1987;316:764-70.
  3. Complex relationship between free thyroxine and TSH in the regulation of thyroid function
    Hoermann R, Eckl W, Hoermann C, Larisch R. Eur J Endocrinol 2010;162:1123-9. Epub March 18, 2010.
  4. Longitudinal changes in thyroid function in the oldest old and survival: the Cardiovascular Health Study All-Stars Study
    Waring AC, Arnold AM, Newman AB, Bùzková P, Hirsch C, Cappola AR. J Clin Endocrinol Metab 201;97:3944-50. Epub August 9, 2012.
  5. An approach for development of age-, gender-, and ethnicity-specific thyrotropin reference limits
    Boucai L, Hollowell JG, Surks MI. Thyroid 2011;21:5-11. Epub November 8, 2010.
  6. Thyrotropin secretion profiles are not different in men and women
    Roelfsema F, Pereira AM, Veldhuis JD, Adriaanse R, Endert E, Fliers E, Romijn JA. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:3964-7.

maandag 8 juli 2013

Screening functie schildklier tijdens zwangerschap


Simpele test

Met een simpele TSH-test (één buisje bloed) kan aangetoond worden of een schildklier z'n werk doet zoals hij 't zou moeten doen.

TSH is het hypofysehormoon dat de schildklier stimuleert om hormoon te maken. Een verhoogde TSH-waarde geeft aan dat de schildklier te weinig hormoon maakt. Een verlaagde TSH-waarde geeft aan dat de schildklier te veel hormoon maakt.


Zwangerschap

Zo'n screening in de vorm van een TSH-test zou mogelijk een idee zijn als een vrouw zwanger wil raken of net zwanger is. Een verlaagde of verhoogde schildklierwerking kan voor problemen zorgen tijdens de zwangerschap, denk aan miskramen en vroeggeboortes. Ook loopt het ongeboren kind risico door een grotere kans op ontwikkelingsstoornissen.

Maar ... hoe zit dat met de wetenschappelijke onderbouwing van zo'n TSH-test? Is het zo simpel?

Aanbevelingen screening rond zwangerschap

In de NIV-Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen 2012 is de uitgebreide onderbouwing van screening van de TSH en TPO-antistoffen rond de zwangerschap te vinden in hoofdstuk V.2, pagina 158 en verder. Alle aanbevelingen voor screening zijn samengevat op pagina 16 t/m 18 van de richtlijn. Hieronder vind je de aanbevelingen over de TSH-test in de zwangerschap.

  1. Dienen alle zwangeren te worden getest op serum TSH in het eerste trimester van de zwangerschap?
    [2012] Er is onvoldoende bewijs om routinematig testen van alle zwangeren op een schildklierziekte d.m.v. bepaling van TSH en/of vrij T4 in de zwangerschap aan te bevelen.
  2. Bij welke doelgroepen van zwangeren dient serum TSH getest te worden?
    • Aan alle zwangeren moet bij het eerste bezoek vanwege zwangerschap worden gevraagd naar een verleden van schildklierfunctiestoornissen en/of belaste familiegeschiedenis en/of gebruik van schildklierhormoon (LT4) of thyreostatica (MMI, carbimazol, of PTU).
    • [2012] Serum TSH-waarden dienen vroeg in de zwangerschap te worden verkregen bij de volgende vrouwen met een hoog risico op klinische hypothyreoïdie:
      • geschiedenis van schildklierfunctiestoornissen of vroegere schildklierchirurgie
      • symptomen van een schildklierfunctiestoornis of de aanwezigheid van struma
      • TPOAb positiviteit (uitleg en aanbevelingen staan in de richtlijn)
      • type 1 diabetes of andere auto-immuunziekte
      • geschiedenis van meerdere miskramen of vroegtijdige bevallingen
      • geschiedenis van bestraling van hoofd of hals
      • familiegeschiedenis van schildklierfunctiestoornissen
      • gebruik van amiodaron of lithium
      • recente toediening van jodium houdende contrastmiddelen.

Ga voor meer informatie over schildklier en zwangerschap naar:




vrijdag 5 juli 2013

NHG-Standaard Schildklieraandoeningen: nog geen toegang patiënten

De nieuwe NHG-Standaard Schildklieraandoeningen is verschenen. Dat is goed nieuws. Inzichten veranderen in de loop der tijd en richtlijnen worden herzien.


Nieuwe richtlijn pas op 1 oktober online

Helaas is deze nieuwe NHG-standaard pas over drie maanden (1 oktober 2013) in te zien door de doelgroep: de mensen met een schildklieraandoening. Tot die tijd moeten zij het doen met deze melding op de NHG-website.




Reactie NHG

NHG meldde in een reactie: “De NHG-Standaarden zijn richtlijnen voor huisartsen. Voor patiënten hebben we Thuisarts.nl. Nieuwe en herziene NHG-Standaarden zijn de eerste drie maanden alleen beschikbaar voor leden van het NHG. Daarna zijn ze open voor iedereen. Niet-leden kunnen een papieren versie aanschaffen.”



donderdag 4 juli 2013

Schildklierafwijking op Thuisarts.nl

Op Thuisarts.nl zijn de teksten over Schildklierafwijking vernieuwd en uitgebreid. Aanleiding is het verschijnen van de herziene richtlijn voor huisartsen, de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen.

De volgende situaties zijn bij dit onderwerp verschenen:

De informatie op Thuisarts.nl wijkt door de beknoptheid op belangrijke punten af van de standaard. Dit geldt bijvoorbeeld voor de behandeling van hypothyreoïdie, de behandeling van hyperthyreoïdie en bij zwangerschap.





dinsdag 2 juli 2013

Nederlands onderzoek naar T4 plus T3 in twee verhoudingen

In 2005 werd dit onderzoek gedaan naar T4 plus T3 in het AMC. Je kunt het zien als een voorloper van de latere richtlijn. In 2013 verscheen het artikel pas online.

In dit Nederlandse onderzoek werden drie patiëntgroepen onderzocht:
  • Groep 1 - voortzetting behandeling levothyroxine (T4).
  • Groep 2 - T4 plus T3, verhouding 10:1.
  • Groep 3 - T4 plus T3, verhouding 5:1.

Combined therapy with levothyroxine and liothyronine in two ratios, compared with levothyroxine monotherapy in primary hypothyroidism: a double-blind, randomized, controlled clinical trial
BC Appelhof, E Fliers, EM Wekking, AH Schene, J Huyser, JGP Tijssen, E Endert, HCPM van Weert en WM Wiersinga

Na 15 weken gaf respectievelijk 29,2%, 41,3% en 52,2% van de patiënten de voorkeur aan alleen levothyroxine, T4-T3 in de verhouding 10:1 en T4-T3 in de verhouding 5:1. Het gemiddelde eindpunt van de TSH was respectievelijk 0,64, 0,35 en 0,07. De gemiddelde gewichtsverandering was respectievelijk +0,1, −0,5 en -1,7 kg. Gewichtsverlies en niet de daling van de TSH-waarde hield verband met de toegenomen tevredenheid met de medicatie. De toegenomen tevredenheid met de hoeveelheid T3 was niet terug te vinden in vragenlijsten over stemming, vermoeidheid, kwaliteit van leven en mentale gezondheid.

Lees ook



Hoe vaak laat jij je bloed prikken?

Een onderzoek dat telkens terugkomt, is het bloedonderzoek. Wanneer het bloed geprikt is, is het gewenst dat de arts eerst naar mogelijke klachten luistert. Daarna vergelijkt hij een gemeten waarde met de normaalwaarden. Zo ziet hij of deze binnen de normale grenzen ligt. Als er klachten zijn kan de dosis hormoon worden verhoogd of verlaagd.

Op schildklierfora zie je allerlei termijnen voorbijkomen. De één laat elke 3 maanden bloed prikken, de ander elk jaar, een volgende heeft in geen jaren bloed laten prikken. Aangeraden wordt om het regelmatig te laten doen.


Enquête

Op Schildkliertje stond de enquête: Hoe vaak jij je bloed laat prikken?

Aanleiding om dit te vragen was deze column van Daniëlle Oerlemans op de website van SON. Zij vertelt in de column hoe vaak ze laat prikken. Na 22 jaar is dat nog steeds elke 3 maanden.

Resultaat

In totaal stemden 85 mensen:
  • elke 3 maanden: 27 (31%)
  • elke 6 maanden: 15 (17%)
  • elke 9 maanden: 2 (2%)
  • elke 12 maanden: 15 (17%)
  • bij klachten: 9 (10%)
  • anders: 17 (23%)

Uit reacties op het forum van Schildkliertje bleek dat de mensen die elke drie maanden laten prikken vooral net weten dat er iets met hun schildklier is.




Let op!

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid. De informatie op dit blog kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.


Translate / Vertaal